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Title: Microsoft Word - Formulaire RECIQ _3_.doc
Author: podumas

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REGROUPEMENT DES ENTREPRENEURS ET
CAMIONNEURS INDÉPENDANTS DU QUÉBEC
900, boul. René-Lévesque Est, bureau 710
Québec (Québec) G1R 2B5

DEMANDE D’ADHÉSION À TITRE DE MEMBRE
VOTANT



AFFILIÉ



FOURNISSEUR



INFORMATIONS GÉNÉRALES
Entreprise :
(Première personne contact)

(Deuxième personne contact)

Adresse :
(Rue)

(Ville)

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel :

Site Internet :

(Code postal)

Je reconnais la validité des avis, convocation et autres communications envoyés à ce courriel.
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :
Licence d'entrepreneur général (RBQ) :
Registre de la Commission des transports du Québec (NIR) :
Inscription auprès d’un intermédiaire en services de transport :

COTISATION
AFFILIÉ

VOTANT

+ 100 $ x (1)

500 $
100 $ x(1)

=

(5%)

+ TVQ

(3)

(7.5%)

+ Total

TVQ

Total

=

+ TPS(2) (5%)

(2)

TPS

FOURNISSEUR

(3)

(7.5%)

+

500 $

+

+

TPS(2) (5%)

+

(3)

+

TVQ

=

Total

(7.5%)

+
=

=

(1) Inscrire le nombre de véhicules affecté au transport de matières en vrac
(2) TPS : 821568466 RT0001
(3) TVQ : 1216252973 TQ0001

CONSENTEMENT
Je m’engage par les présentes, au nom de l’entreprise ci-haut mentionnée, à respecter les règlements,
à promouvoir les intérêts et à acquitter la cotisation annuelle du RECIQ. Je reconnais que ma demande
d’adhésion et ses renouvellements seront sujet à l’approbation du conseil d’administration du RECIQ.
Je reconnais que la cotisation doit être acquittée lors de l’adhésion et lors du renouvellement le 1er
mars. Je comprends qu’à défaut d’avoir avisé le Conseil d’administration par écrit, avant le 1er février
de chaque année, je serais réputé avoir renouvelé mon adhésion.
Le

/

/

(jour/mois/année)

pour :
(Signature du mandataire dûment autorisé)

(Compagnie)

ANNEXE 1 – VÉHICULES LOURDS AFFECTÉS AU TRANSPORT DE MATIÈRES EN VRAC
MEMBRE AFFILIÉ



MEMBRE VOTANT

RECIQ



Vous pouvez aussi nous faire parvenir copie des immatriculations de vos véhicules lourds
affectés au transport de matières en vrac si vous préférez ne pas compléter cette annexe
Nom :

Nom :

Nom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Marque :

Marque :

Marque :

Marque :

Immatriculation :

Immatriculation :

Immatriculation :

Immatriculation :

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

3
(M )

Autres : _____________________________

Autres : _____________________________

Autres : _____________________________

Autres : _____________________________

Nom :

Nom :

Nom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Marque :

Marque :

Marque :

Marque :

Immatriculation :

Immatriculation :

Immatriculation :

Immatriculation :

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

3
(M )

Capacité de la benne :

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

6 roues

2 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

10 roues

3 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

12 roues

4 essieux

Autres : _____________________________

Autres : _____________________________

Autres : _____________________________

3
(M )

Autres : _____________________________


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