FORMULARIO DE INSCRIPCION club .pdf

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Title: Microsoft Word - FORMULARIO DE INSCRIPCIN club..doc
Author: MPIBIMB

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Club Outzone

Fecha Solicitud: .............................................................................................................
Número de Licencia Federativa: ....................................................................................
Datos del solicitante:
Fecha nacimiento:...........................................Edad: .....................................................
Nº DNI (en caso de no disponer de DNI, el del padre, madre o tutor) ..............................................................
Apellidos:..................................................... Nombre: ....................................................
Dirección: .......................................................................................................................
Población:.................................................... CP: ...........................................................
Teléfono: ..........................Móvil:............................ Fax: ................................................
E-mail: ............................................................................................................................

Datos sanitarios
¿Es alérgico/a?............. ¿A qué? ......................................................................................
¿Toma alguna medicación? .............¿Cuál? .....................................................................
¿Con qué administración? .................................................................................................
¿Qué medicamentos no puede tomar? .............................................................................
¿Está vacunado/a contra el tétanos (en vigencia)? ..........................................................
Nº de la Seguridad Social o Seguro Privado: ...................................................................
Observaciones: .................................................................................................................
……........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Autorización de los padres (en el caso de ser menor).
Don/doña ..........................................................con DNI .......................................
autorizo a mi hijo/a .............................................con DNI........................................
a su inscripción en el Club Outzone.
Hago extensiva esta autorización a:
-Las decisiones medicoquirúrgicas que fuese necesario adoptar en caso de urgencia,
siempre en la empara de la dirección facultativa.
-Así mismo declaro que la persona interesada no presenta ninguna dificultad que impida
una normal relación en comunidad y que está debidamente vacunado según la norma
sanitaria.
-Eximo de Su posible aparición en fotografías y videos del club en su página web
www.outzone.es, así como en otras publicaciones deportivas (periódicos locales, revistas,...).

Firma del solicitante

En .................................. , a ...... de ............................ de 20...

Outzone Team CD · Sánchez Ocaña, 17 · 37700 Béjar (Salamanca)
Tel. 616245114 / 647744386 · www.outzone.es · info@outzone.es
CIF: G37440419


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