03 2011 MTB Campionato Italiano Preiscrizione societa 3 .pdf

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Author: Sacchetti Pio

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MODULO D'ISCRIZIONE PLURIMO PER SOCIETA’ DA INVIARE ENTRO IL 26 AGOSTO 2011 - 1° TROFEO NAZIONALE GIORGI AMBIENTE
1^ GRAN FONDO DEI COLLI E DEI VINI DÌ ROMAGNA
- CAMPIONATO ITALIANO ESCURSIONISMO MTB UISP PER SOCIETA’ 2011
Da inviare, compilato in stampatello, (leggibile), con la fotocopia della ricevuta di versamento all’A.S.D RUOTA D’ORO - c/o Pio Sacchetti - Via Madonna dello
schioppo, 1473 - 47521 Cesena (FC), oppure all'indirizzo di posta elettronica pio.sacchetti@gmail.com entro il 26 Agosto 2011. Il versamento deve essere effettuato
sulla Banca Romagna Cooperativa - filiale di Cesena Fiorenzuola - Via Veneto, 15 - 47521 Cesena – FC Codice IBAN: IT61 L070 7323 9010 0400
0122 790 intestato all’A.S.D RUOTA D’ORO.
SOCIETA’_______________________________________________________ VIA_______________________________________NR_____CAP___________
CITTA’_____________________________________________________PROVINCIA_______TEL.__________________WEB__________________________
E-MAIL _________________________________________________________ ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI) ____________________
NOTE (Per le società con doppia affiliazione specificare l’ente di appartenenza per singolo socio)___________________________________________________

1_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________
VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________
Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il
regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei
dati personali da parte della vostra Società per finalità connesse o strumentali all'esercizio della Vostra attività. Si riconosce altresì che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e
riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.

ENTE DÌ APPARTENENZA ( UISP / UDACE / FCI)________________________FIRMA (LEGGIBILE)______________________________________________

_________________________________________________________________________________________
2_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________
VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________
Io sottoscritto dichiaro di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico e di regolare tessera che saranno entrambi validi alla data della presente manifestazione e di aver letto ed approvato Il
regolamento. Inoltre, in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96, n. 67S (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali), esprimo Il consenso all'utilizzo del miei
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3_COGNOME________________________________________ NOME____________________________________DATA DÌ NASCITA_________________
VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________
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VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
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VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
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ISCRIZIONE OMAGGIO
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VIA__________________________________________________________NR____________CAP_________________PROVINCIA______________________
NR. TESSERA _____________________________TEL_______________________ E-MAIL______________________________________________________
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