Formular Erziehungsbeauftragung korr

Erziehungsbeauftragung gemäß Jugendschutzgesetz § 1 Abs. 1 Nr. 4 Hiermit erteile(n) ich/wir als Personensorgeberechtigte/r (In der Regeln die Eltern) Frau/Herrn ......................................................................................................... Adresse: ......................................................................................................... telefonisch/auf dem Handy erreichbar: …………………………………………………….. den Auftrag, meine(n) minderjährigen Tochter/ Sohn, Alter ___ Jahre Name, Vorname: ................................................................................................... beim Kinobesuch/Gaststättenbesuch/Diskobesuch am Discobesuch im Mambo (Hannover) am 02.12.2011 von ________ Uhr bis__________ . . 200 Uhr als erziehungsbeauftragte Person zu begleiten. (Veranstaltungszeitraum: 22:00 Uhr bis 05:00 Uhr des Folgetages) Name, Vorname der Personensorgeberechtigten Person: ……………………………….................................................................................... Adresse: ............................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………. Telefonisch/auf dem Handy erreichbar:..................................................................... Achtung: Sowohl die minderjährige Person als auch die hiermit berechtigte Begleitperson, müssen ihren Personalausweis mit sich führen und auf Nachfrage vorzeigen. Falls dies nicht eingehalten wird, kann der Zugang zu den Räumlichkeiten verwehrt werden. .................................................................... Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten .................................................................... Unterschrift der/des Erziehungsbeauftragten .................................................................... Unterschrift Tochter/Sohn www.jugendschutz-niedersachsen.de