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MODULO DI ISCRIZIONE
Compilare il seguente modulo in tutte le sue parti, ricordarsi di inserire il titolo della fotografia e mettere il
riferimento del file inviato via mail, nel caso di più fotografie.
NOME _____________________________ COGNOME ______________________________________
CELLULARE ________________________ EMAIL __________________________________________
TITOLO 1° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________
TITOLO 2° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________
TITOLO 3° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________
Con la presente, dichiaro che le fotografie sono state scattate dal sottoscritto, non violando la legge sul
copyright, sono libere da vincoli da parte di agenzie e/o case editrici e non sono mai state pubblicate o
premiate in altri concorsi.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali che saranno trattati da parte dell'organizzazione per lo
svolgimento degli adempimenti inerenti al concorso, alla pubblicazione del mio nome e cognome sulle
foto e alla pubblicazione dei risultati ai sensi della legge 675/96 sulla privacy.
Inoltre dichiaro di aver versato la quota di iscrizione di € 5,00 inseriti nella busta con il presente modulo.

DATA _______________

FIRMA ________________________

ATTENZIONE:
Se le fotografie ritraggono altre persone, si prega di compilare la seguente dichiarazione:
Con la presente, dichiaro che nelle fotografie sono ritratte le seguenti persone, che hanno dato la loro
autorizzazione alla diffusione della fotografia, ai sensi della legge 675/96 sulla privacy:
NOME _________________ COGNOME _________________

FIRMA _______________________

NOME _________________ COGNOME _________________

FIRMA _______________________

NOME _________________ COGNOME _________________

FIRMA _______________________

COME CONSEGNARE IL SEGUENTE MODULO D'ISCRIZIONE:
Piegare il seguente modulo e inserirlo in busta chiusa con la quota d'iscrizione esatta di € 5,00 e
consegnarlo presso il Bar Andreis (Grumo San Michele all'Adige, di fronte all'autostrada).
Nel caso in cui il modulo non fosse firmato in tutte le sue parti e/o mancasse la quota d'iscrizione, le
fotografie non verranno prese in considerazione.
In caso di problemi, dubbi, perplessità contattare 349 5541532 – amici.musica@alice.it

CIRCOLO CULTURALE Amici della Musica - Via Marconi 69 Grumo - 38010 San Michele all'Adige (TN)
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