modulo iscrizione concorso

MODULO DI ISCRIZIONE Compilare il seguente modulo in tutte le sue parti, ricordarsi di inserire il titolo della fotografia e mettere il riferimento del file inviato via mail, nel caso di più fotografie. NOME _____________________________ COGNOME ______________________________________ CELLULARE ________________________ EMAIL __________________________________________ TITOLO 1° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________ TITOLO 2° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________ TITOLO 3° FOTOGRAFIA ___________________________________ nome file___________________ Con la presente, dichiaro che le fotografie sono state scattate dal sottoscritto, non violando la legge sul copyright, sono libere da vincoli da parte di agenzie e/o case editrici e non sono mai state pubblicate o premiate in altri concorsi. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali che saranno trattati da parte dell'organizzazione per lo svolgimento degli adempimenti inerenti al concorso, alla pubblicazione del mio nome e cognome sulle foto e alla pubblicazione dei risultati ai sensi della legge 675/96 sulla privacy. Inoltre dichiaro di aver versato la quota di iscrizione di € 5,00 inseriti nella busta con il presente modulo. DATA _______________ FIRMA ________________________ ATTENZIONE: Se le fotografie ritraggono altre persone, si prega di compilare la seguente dichiarazione: Con la presente, dichiaro che nelle fotografie sono ritratte le seguenti persone, che hanno dato la loro autorizzazione alla diffusione della fotografia, ai sensi della legge 675/96 sulla privacy: NOME _________________ COGNOME _________________ FIRMA _______________________ NOME _________________ COGNOME _________________ FIRMA _______________________ NOME _________________ COGNOME _________________ FIRMA _______________________ COME CONSEGNARE IL SEGUENTE MODULO D'ISCRIZIONE: Piegare il seguente modulo e inserirlo in busta chiusa con la quota d'iscrizione esatta di € 5,00 e consegnarlo presso il Bar Andreis (Grumo San Michele all'Adige, di fronte all'autostrada). Nel caso in cui il modulo non fosse firmato in tutte le sue parti e/o mancasse la quota d'iscrizione, le fotografie non verranno prese in considerazione. In caso di problemi, dubbi, perplessità contattare 349 5541532 – amici.musica@alice.it CIRCOLO CULTURALE Amici della Musica - Via Marconi 69 Grumo - 38010 San Michele all'Adige (TN) tel 349.5541532 - amici.musica@alice.it - www.amicidellamusica.tk - P.I. 01685790220 - C.F. 98002440224