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Author: Salvatore

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PRESENTA

MODULO ISCRIZIONE

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
Nato/a il _____________________________ a ___________________________________________
Recapito telefonico ______________________________ indirizzo email ________________________________
chiede di partecipare ai “Giochi Senza Quartiere 2012” dal 25 al 29 Luglio 2012
Versando una somma di 10€ e assumendosi quindi la piena responsabilità in caso di qualunque tipo di incidente o
danno, recato a cose, persone o a se stessi.
Indicare la squadra in cui si desidera essere iscritti e indicare anche una seconda squadra in caso ci siano delle
complicanze nella formazione degli schieramenti (si andrà per via cronologica):
1° squadra

2° squadra
CARMINE
MATRICE
MONTE
SILVIA

Indicare la taglia della maglietta ______

Data ________________
Firma del partecipante o
del genitore se minorenne
_______________________________


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