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MODULO DI RICHIESTA ACCREDITO PER ATTIVITA’ FOTOGRAFICA
INFORMAZIONI PERSONALI
Cognome _______________________________Nome_______________________________________
Nato/a a _________________________________________il __________________
Residente: via ____________________________________________________ Nr. ____________ CAP___________
Città ______________________________________ Prov. ______Tipo Documento___________________________________N°_________________________
Rilasciato da___________________________________Scade il________________________
Tel.______/__________________________________Cell ______/_________________
e-mail ______________________________________

DICHIARAZIONE
Con la presente mi impegno a fornire, a titolo gratuito, al Comitato Organizzatore del “Palermo Fashion Walk”, copia
del materiale fotografico e/o video da me realizzato in occasione dell’evento del 18 Settembre 2012. Autorizzo il
libero uso e la pubblicazione delle immagini per uso stampa, opuscoli pubblicitari, pubblicazione su sito web,
diffusione internet, visione pubblica, etc. , vietandone altresì l’uso in contesti che possono pregiudicare la dignità
personale e il decoro dell’Autore.
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Fima____________________________________

Privacy
Sono informato che i dati da me forniti sono confidenziali e consento ai fini della Legge, che gli stessi possano essere
utilizzati per fini connessi dell’esecuzione del presente contratto.
Confermo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto indicato nel presente contratto e di rinunciare
irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto autorizzato.

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Fima____________________________________

PROMOZIONE PERSONALE
Il Comitato Organizzatore del “Palermo Fashion Walk” autorizza il fotografo ad utilizzare una selezione concordata
degli scatti e delle riprese eseguite per propria promozione personale (esposizione in vetrina, book promozionale,
presentazione, ect). Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro dei
soggetti ritratti.
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Fima fotografo________________________________
Firma del Comitato ______________________________
Organizzatore
“Palermo Fashion Walk” ______________________________