InterActus Ficha de associado (PDF)

Associação para a Investigação, Formação e Intervenção Sistémica

FICHA DE ASSOCIADO
N.º de Associado_________
Identificação do Associado
Nome ___________________________________
Data de
__/__/____
nascimento

Sexo M  F 

Naturalidade: _________________________

Nº B.I./C.C.
Data de
__/__/___
validade

Local de Emissão _________ NIF __________________

Morada _________________________________________________________
Código Postal ________

Localidade _____________

E-mail _____________________
Habilitações
Literárias ___________________

Tlf./Tlm. ________________

Curso _________________________

Quota seleccionada (assinalar com X):
Serviços abrangidos

1. Pessoas
Singulares /
Famílias*
2. Pessoas
Singulares
Profissionais
3.
Estudantes**

4. Combinado

Descontos
Jóia

Quota
Mensal

Opção
Assinalada

-

0€

3,00 €



-

-

25 €

7,50 €



-

10%

30%

10 €

5€



x

-

25%

30%

10 €

2,50 €



-

-

25%

-

-

20 €

5€



x

x

x

25%

10%

30%

25 €

10 €



x

x

x

25%

25%

30%

25 €

6€



Intervenção

Formação

Investigação

Consultas

Acções de
Formação

Congressos

Modalidade I

-

-

-

0%

-

Modalidade II

x

-

-

20%

Modalidade
Única

-

x

x

Modalidade I

-

x

Modalidade II

x

Pessoas
Singulares
Profissionais
Estudantes

* Quota familiar – Apenas aplicável a membros do agregado familiar do Associado. Os serviços abrangidos, os descontos e a jóia mantêm-se,
variando apenas o valor da quota mensal: Associado (7,50€) + Familiar 1 (3,50€) + Familiar 2 (3,00€) + Familiar n (3,00€).
** Mediante apresentação de comprovativo actualizado de inscrição/matrícula na instituição de ensino.

InterActus – Ficha de Associado versão 1 08/2012

Associação para a Investigação, Formação e Intervenção Sistémica

Agregado Familiar (No caso de optar por ser sócio família, indique-nos quais os membros do agregado
familiar que pretende abranger):
Nº de pessoas a abranger: _______
Nome

Grau de Parentesco

Idade

Opções de Pagamento
da Jóia
 Pagamento único no valor de ___________
(modalidade I isenta)
Da Quota  Anual
 Mensal

no valor de ___________
no valor de ___________

 Cheque n.º ______________ do Banco ______________
Forma de Pagamento

 Transferência Bancária para a conta do Montepio
NIB 0036 0052 99100318584 14
Necessário envio de comprovativo de pagamento para geral@interactus.pt

 Numerário
N.º de Associado InterActus ____________
Nome:___________________________________________________
Identificação do Credor ________ N.º de Autorização ___________
Por débito na conta abaixo indicada, queiram proceder ao pagamento das
importâncias que lhes forem apresentadas pela InterActus – Associação para a
Investigação, Formação e Intervenção Sistémica.

Autorização de
Débito em conta
(necessário Titular da Conta ________________________________________________
comprovativo de NIB)
NIB ---
Banco ___________________________________________
Data e local __/__/____, ______________________

________________________________________________________
Assinatura conforme BI/CC/Passaporte 
_____________________, _____/_____/__________ Local e Data
________________________________________ Assinatura do Associado

InterActus – Ficha de Associado versão 1 08/2012