Modulo iscrizione Santiago Club .pdf

RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL CIRCOLO/ CLUB
(compilare in stampatello e leggibile in tutte le parti)

Il/La sottoscritto/a
Cognome:

Nome:

Sesso:

Data di Nascita:

Luogo di Nascita:

Prov.

Indirizzo:

Comune:

CAP:

Cellulare:

Email:

M

F

chiede di essere iscritto/a al Santiago Club
ai termini delle Condizioni generali di adesione e del Regolamento, che accetta, e del quale attesta di aver preso visione, dichiarando, altresì, di aver
ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 in ordine al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati
qualificati come personali dal citato decreto.
Autorizzo espressamente, a norma degli artt. 23 e 26 del Codice per il trattamento dei dati personali, Santiago Club, con sede legale in Villafranca
Padovana – Via Ponterotto n° 2, al trattamento ed alla comunicazione dei dati comuni e personali.
Esprime infine espresso e libero consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali per l’invio, da parte di Santiago Club, della propria
newsletter, da indirizzarsi alla casella e-mail o attraverso l’utilizzo di SMS (Short Message Service) (se indicati) .

Firma

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Spa z io r iser vat o a l Cl ub
Data

N ° Te s s e r a

(Non compilare)

Il Presidente