2013 Iscrizioni Modulo per Singolo .pdf

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Title: Microsoft Word - 2012 Iscrizioni_Modulo per Singolo.doc
Author: Milena

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13° GIRO DELLE VILLE
TUSCOLANE
Frascati 25 aprile 2013, parco di Villa Torlonia, ore
10.00
Ritiro pettorali: mercoledì 24 aprile dalle ore 10 alle
19,00 presso il negozio sportivo Footworks, via Carlo
Felice, 15 Roma (S. Giovanni) e giovedì 25 aprile dalle
ore 8,00 alle 9,30 c/o Sede sociale dell'Atletica
Tusculum, Via Fausto Cecconi, 19 - Frascati

Cognome
Nome
Sesso (M/F)
Nato/a il
Tipo tesseramento *
Società sportiva
Tessera N. **
Indirizzo
Cap
Citta/Prov
Rec. Telefonico
E. mail
* Indicare tipo tesseramento : 1 - FIDAL agonisti 2 - FIDAL Amatori/Master
** indicare nr. Tessera FIDAL o altro Ente di promozione sportiva

3 - Ente di Promozione Sportiva (EPS)

N.B. I tesserati FIDAL dovranno allegare al fax il sostitutivo del tesserino scaricabile dalle società dal sito della FIDAL (tale
sostitutivo attesta infatti il rinnovo per il 2013). I tesserati degli altri Enti di promozione sportiva (UISP, AICS, Libertas, ecc.)
dovranno allegare copia del tesserino in cui sia visibile la data del rilascio o di scadenza.

Note: E’ possibile verificare l’avvenuta iscrizione direttamente sul sito internet www.tds-live.com
Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della manifestazione 13° GIRO DELLE VILLE TUSCOLANE
Dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri (L. 197/1997).
Ai sensi del D. L.vo 196/2003 acconsento il trattamento dei dati da me forniti e la loro diffusione ai fini di formare l’elenco dei
partecipanti alla gara, di redigere le classifiche ufficiali e pubblicare gli stessi anche sulla rete internet.
(Firma dell’atleta)________________________________________________

Il sottoscritto _____________________________________
Presidente della società _______________________________________dichiara che il suddetto atleta è in regola con il
tesseramento per l’anno 2013 e con le leggi vigenti sulla tutela sanitaria sportiva

____________________
Data

________________________________
Timbro della società sportiva e Firma

Da inviare entro le ore 21.00 di lunedì 22 Aprile 2013 al fax 06.233.213.966


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