2013 Iscrizioni Modulo per Società .pdf

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Title: Microsoft Word - 2012 Iscrizioni_Modulo per Società.doc
Author: Milena

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ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 21.00 di LUNEDI’ 22
aprile 2013 via Fax al 06 233 213 966.

13° GIRO DELLE VILLE TUSCOLANE  
Frascati, 25 Aprile 2013, parco di Villa Torlonia, ore 10.00 
Ritiro pettorali mercoledì 24 aprile dalle ore 10 alle 19,00 presso il negozio sportivo Footworks, via Carlo 
Felice, 15 Roma (S. Giovanni) e giovedì 25  aprile dalle ore 8,00 alle 9,30  c/o Sede sociale dell'Atletica 
Tusculum, Via Fausto Cecconi, 19 ‐ Frascati
 
 

 

 
 

Nome società



Cognome

Nome

Sex

 

 
 
Codice FIDAL 

Anno o data
di nascita

 
 
Tipo
Tesseramento*

 

 
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….) 
Nazionalità

 
 

Telefono e/o
e-mail

Indirizzo, città, provincia

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
* 1 - FIDAL agonisti

2 - FIDAL Amatori/Master

3 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS)

Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ ( indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2013 e sono in regola con le

Il Presidente (Timbro e Firma)

vigenti norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).

…………………………………………

Data

Il Presidente

e-mail

Tel.

ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 21.00 di LUNEDI’ 22
aprile 2013 via Fax al 06 233 213 966.

 
 

 

 
 

Nome società



Cognome

* 1 - FIDAL agonisti

Nome

2 - FIDAL Amatori/Master

Sex

 

 
 
Codice FIDAL 

Anno o data
di nascita

 
 
Tipo
Tesseramento*

 
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….) 
Nazionalità

 
 

Telefono e/o
e-mail

Indirizzo, città, provincia

3 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS)

Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ ( indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2013 e sono in regola con le

Il Presidente (Timbro e Firma)

vigenti norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).

…………………………………………

Data

 

Il Presidente

e-mail

Tel.


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