2013 Iscrizioni Modulo per Società .pdf
Original filename: 2013 Iscrizioni_Modulo per Società.pdf
Title: Microsoft Word - 2012 Iscrizioni_Modulo per Società.doc
Author: Milena
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ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 21.00 di LUNEDI’ 22
aprile 2013 via Fax al 06 233 213 966.
13° GIRO DELLE VILLE TUSCOLANE
Frascati, 25 Aprile 2013, parco di Villa Torlonia, ore 10.00
Ritiro pettorali mercoledì 24 aprile dalle ore 10 alle 19,00 presso il negozio sportivo Footworks, via Carlo
Felice, 15 Roma (S. Giovanni) e giovedì 25 aprile dalle ore 8,00 alle 9,30 c/o Sede sociale dell'Atletica
Tusculum, Via Fausto Cecconi, 19 ‐ Frascati
Nome società
N°
Cognome
Nome
Sex
Codice FIDAL
Anno o data
di nascita
Tipo
Tesseramento*
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….)
Nazionalità
Telefono e/o
Indirizzo, città, provincia
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* 1 - FIDAL agonisti
2 - FIDAL Amatori/Master
3 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS)
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ ( indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2013 e sono in regola con le
Il Presidente (Timbro e Firma)
vigenti norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
…………………………………………
Data
Il Presidente
Tel.
ATTENZIONE : Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 21.00 di LUNEDI’ 22
aprile 2013 via Fax al 06 233 213 966.
Nome società
N°
Cognome
* 1 - FIDAL agonisti
Nome
2 - FIDAL Amatori/Master
Sex
Codice FIDAL
Anno o data
di nascita
Tipo
Tesseramento*
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….)
Nazionalità
Telefono e/o
Indirizzo, città, provincia
3 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS)
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ ( indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2013 e sono in regola con le
Il Presidente (Timbro e Firma)
vigenti norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
…………………………………………
Data
Il Presidente
Tel.
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