MODULO ISCRIZIONE + LIBERATORIA (PDF)

10’ TORNEO “MEMORIAL FAUSTO E VALERIO”
Marciana Marina 15/05/2013 – 15/06/2013
ARBITRAGGIO UISP
www.calcettoinpiazzadellachiesa.it

NOME SQUADRA...............................................................
NUMERO TELEFONO RAPPRESENTANTE….…………………………

DATI PER FATTURAZIONE
Ragione sociale ..........................................................................................................................
indirizzo ......................................................................................... cap .....................................
comune ......................................................................................... provincia .............................
partita iva ..................................................... codice fiscale ......................................................

MODULO DI DICHIARAZIONE LIBERATORIA
- Il costo d’iscrizione sarà di 350,00EUR(IVA INCLUSA).
- Come CAUZIONE il rappresentante di ogni squadra al momento
dell’iscrizione firmerà una dichiarazione dove si assumerà la
responsabilità per la propria squadra.
- Nella quota è compreso il tesseramento e l’assicurazione UISP.
- La quota deve essere versata entro la data del termine delle iscrizioni.
- Ogni giocatore deve firmare il modulo per la liberatoria.
- Il numero massimo di giocatori in ogni squadra è 11.
- Sarà possibile sostituire massimo 1 giocatore in lista prima di aver
giocato la prima partita, mentre massimo 3 giocatori per infortunio con
relativo certificato medico, i giocatori sostituiti non potranno piu
partecipare mentre quelli subentrati non devono aver già giocato o non
devono essere iscritti con altre squadre partecipanti.
- Inserire i NUMERI effettivi che i giocatori avranno nella maglia durante
le partite del torneo.
- Ci sarà uno spazio a disposizione per cambiarsi con docce calde dopo la
partita, uno o più addetti durante il torneo, ogni sera, controlleranno lo
stato e il regolare funzionamento degli impianti, ovviamente, CHI
ROMPE PAGA.
- Qui sotto siete pregati di inserire validi motivi di problemi di orario o
giorni, lavoro ecc...
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MODULO DI DICHIARAZIONE LIBERATORIA
il sottoscritto ..............................................................................................................................
cognome
nome
nato a ............................................................................. il ........................................................
residente a .................................................................... provincia .................. cap ....................
in via/piazza ....................................................... n° ................ tel. .............................................
e-mail …................................................................ C.F. .............................................................

Il partecipante, con la compilazione della dichiarazione liberatoria, solleva
l’organizzazione da ogni responsabilità, come esplicitamente indicato nel testo della
liberatoria sotto riportato;
Per i minori la scheda dovrà essere firmata anche dal genitore o da chi ne fa le veci;
Ogni partecipante è tenuto a rispettare il regolamento ed attenersi alle disposizioni
impartite dall’organizzazione.
LIBERATORIA:
Questa dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascuno dei partecipanti, nonché dai rispettivi genitori o legalmente
responsabili qualora il partecipante sia minore. Le firme apposte su questa dichiarazione liberatoria comportano la piena e
consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto e la conferma di volervisi attenere.
Sono a conoscenza dei rischi connessi alla manifestazione alla quale intendo partecipare/far partecipare (in caso di minore). Con
la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori della suddetta manifestazione da ogni
responsabilità, tra questa comprese quelle riguardanti il rischio infortuni durante l’intera manifestazione. Prima della prova sarà
mia cura ed onere verificare l’idoneità fisica mia/di mio figlio/a ed il livello tecnico/atletico in relazione alle difficoltà che il torneo
richiede. Mi assumo piena responsabilità per i danni cagionati a me stesso/mio figlio, a persone o cose durante il torneo.
I dati personali trascritti verranno utilizzati solo a scopo informativo e solo durante tutta la durata della manifestazione. In caso
di danno a terzi durante ognuna delle partite del torneo, è prevista una polizza assicurativa.

Firma del partecipante ………………………………………..
Firma del genitore (se minorenne) ……………………………………………….

ALLEGARE FOTOCOPIA CARTA
D’IDENTITA’/PATENTE/PASSAPORTO

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