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Title: CM Psychologie clinique et psychopathologie
Author: Vicky

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013
Cours du 23.01.13

Mé thodologié dé la
réchérché cliniqué
Film « Will Hinting » avec Robin Williams et Matt Damon ; au fil du film, on se demande lequel des
deux souffrent le plus. La limite entre le normal et le pathologique est détruite. En psychologie clinique, c’est la
psychanalyse qui lève le tabou du normal et du pathologique, entre le souffrant et le non-souffrant, le malade
et le bien portant.
Quand on souffre d’une pathologie narcissique, on a un comportement agressif d’intrusion envers le
psychologue. La relation entre le patient qui consulte et le psychologue est compliquée.

LAGACHE (1949) « La psychologie clinique n’est pas purement théorique pas rigoureuse, pas
générale. » Contrairement à la psychologie expérimentale. La différence, c’est qu’à l’époque de LAGACHE,
l’unité de la psychologie a eu son importance du PDV intra-universitaire. Lagache proposait qu’on puisse
travailler aux interfaces des différentes problématiques humaines sans se faire la guerre les uns contre les
autres. Ces 15 dernières années, la psychologie clinique a été attaquée par la voie éditoriale, relayée par les
médias, cela un impact important. Sous les dehors prétextés scientifiques, les sous bassement de ces attaques
sont motivés par des raisons économiques.
Pourquoi subit-elle ces attaques ? Alors que la modification du travail institutionnel, notamment dans
la prise en charge des enfants, dans la prise en charge en milieu psychiatrique, a été possible grâce à
l’enseignement psychanalytique. Il faut s’intéresser aux sujets pour voir que les choses bougent.

Si quelque chose fonctionne si le plan théorique et pratique, ça veut dire que sur le plan politique ça
fonctionne. Même si ça ne plaît pas. On demande, en plus de leur savoir etc, on leur demande de plaire.
Des patients ne veulent pas savoir que ce quelque chose qui ne va pas chez eux vient d’eux, c’est plus
facile de croire que la cause est exogène. C’est plus facile à accepter. Ce qui compte en psychologie, c’est ce
qu’il se passe entre le psychologue et le patient. De ce substrat clinique naîtra du sens par l’interprétation des
faits.
Cours du 06.02.13
La vérité scientifique et l’importance des repères philosophiques :
S’il y a un débat sur la science, effectivement, il y a plusieurs réponses à la question, tout dépend de la manière
dont on décide de définir ce qu’est le savoir scientifique et comment il se construit. PASCAL (Blaise) avait
ouvert des questions importantes pour le débat contemporain. Il établissait une distinction entre l’esprit de
géométrie et l’esprit de finesse. Cela recouvre assez bien la différence entre l’approche clinique et l’approche
expérimentale. Il soulignait aussi « des ordres différents de vérité qu’il importe de ne pas mélanger »

2e année

1

CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013

Les repères philosophiques nécessaires, une formation philosophique de base constituerait une sorte de bulle
d’oxygène qui contribuerait à rendre l’atmosphère plus respirable dans le champ scientifique. HEGLE nous a
appris qu’il n’y a pas de vérités absolues ou plutôt que « la vérité qui se donne inévitablement comme absolue
sera un jour elle-même relativisée par une autre vérité absolue ». la psychologie clinique est une psychologie de
l’Homme en situation, qui prend en compte toute la complexité de son histoire et de son intériorité psychique.
La recherche en psychologie clinique est dotée des mêmes outils que la pratique, c-a-d au plus près du sujet, de
sa problématique affective et l’outil principal est l’observation. C’est aussi cela qui la caractérise ; son champ
de recherche et son champ de pratique ; la différence est au niveau du fond de la demande, quoi à qui ?
« La personne sur lequel on en sait le moins, c’est soi-même »
A chaque premier entretien, la première chose constatée, la personne qui parle de sa vie est en soit, la
personne qui est de la moins bonne compagnie pour elle-même ; être convaincu qu’une personne est tjrs de
meilleure compagnie que nous-même. Objectif de la psychothérapie : faire en sorte que la personne soit de
bonne compagnie pour elle-même et aussi instaurer ou ré-impliquer cette aptitude au plaisir qu’elle aurait
perdu en chemin ou qu’elle n’a pas eu l’occasion de développer au cours de sa vie. = cela est une affaire de
narcissisme primaire, secondaire et objectale ;
Ce qui est complexe, c’est les moyens d’y parvenir, la méthode ; comment va-t-on y arriver ? Combien de
temps ça va prendre ?
1ere chose importante : opérer une observation clinique qui est à la hauteur de la complexité de la personne
qui est en face de nous. Questions simples : qui est-elle ? quel âge ? des parents, des frères et sœurs ? plus on
avance, plus la connaissance de cette personne se complexifie. Même au bout d’une heure de thérapie, on ne
peut pas prétendre la connaître assez pour pouvoir la comprendre.
Les recherches qui ressortent de l’observation clinique doivent se tenir résolument éloigner de cette forme de
littérature scientifique dénoncer par GACHELIN.
« Tout se passe comme si l’auteur n’était pas impliqué comme sujet de son discours » « le scientifique qui parle
est comme un représentant masqué » « le discours anonyme et impersonnel » ; le psychologue clinicien
chercheur doit être impliqué comme sujet de son discours. Le clinicien chercheur ne porte pas de masque, il dit
« je ». On doit savoir qui parle et d’où il parle. Quelle est sa formation, où est l’endroit où il a recueilli les
données, quelles ont été les dispositions préliminaires ?
La demande ne se place pas du même côté entre le chercheur et le praticien. La chose importante, c’est
l’attention qui se passe entre, elle est presque indicible. Il est souhaitable que psychologue clinicien ne se serve
pas de ses observations cliniques pour faire de la recherche.
André GREEN « Pour introduire la pensée clinique » ; Ed : Odile Jacob
« Mode original et spécifique de rationalité issue de l’expérience pratique »
Question de l’étude de cas :
Deux temps importants dans l’étude de cas :

A.

Recueil des informations
o

o

2e année

Correspond à une recherche de faits exacts. En général, certains cliniciens ont recours à une
recherche standardisée. En utilisant des questionnaires, des échelles, des tests. Ces moyens
permettent une comparaison avec une norme
Constituer par une écoute silencieuse d’un sujet qui parle à son rythme sans être interrompu
– ce qui est intéressant, c’est que cette écoute silencieuse se fait à plusieurs niveaux

2

CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4



2012-2013

Le contenu manifeste : ce sont les termes mêmes du discours, les thèmes, les mots
etc.
Niveau lattant qui concerne la forme du discours où l’observateur est attentif aux
petits accidents de la narration (des erreurs, des oublis, des ruptures dans le
discours, ne pas finir ses phrases, répétitions de certains mots, l’énonciation de
plusieurs faits comme juxtaposés mais la personne n’est pas capable de les relier
entre eux, l’utilisation récurrente de formules rhétoriques

Cours du 13.02.13
Principe de non directivité est une source de malentendus. Le mieux est de l’expérimenter. Il est facile de
caricaturer les psychologues. Ne pas diriger et pas ne rien dire. L’écoute psychologique consiste à suivre le
discours du sujet tout en mettant en place, en arrière-plan, des stratégies discursives qui permettent d’aider le
sujet à s’exprimer ou à produire des réponses.
« le psychologue clinicien doit œuvrer pour faciliter la prise de parole » trouver une autre manière pour faciliter
la prise de parole que la directivité. Quand il s’agit de parler de sa propre souffrance, c’est la chose la plus
difficile à faire.
Sur l’instant, c’est de maximiser les informations, optimiser la réception des informations.
Un entretien, ce n’est pas forcément deux personnes qui parlent ; il y a des situations où l’interlocuteur ne
parle pas (un bébé) donc nécessité de l’observation. Petits enfants qui ont une manière de s’exprimer qui n’est
pas directe donc médiation (dessin par exemple) optimiser la prise de parole de la part de l’enfant.
Intuition et invention du psychologue ; caractère unique ; pour que surgisse l’inattendu, il ne faut pas être
directif, il faut être le plus proche possible des modalités singulières d’expression de chaque sujet. Ce n’est pas
l’âge qui importe, mais la manière.
L’écoute flottante permet de voir apparaître des objets flottants dont on va s’emparer pour ensuite tisser le fil
de la réflexion. On s’en occupe dans la reconstruction des données.

Toute étude de cas tente de résoudre l’apparente contradiction entre soumission au discours du sujet et
exhaustivité des informations. Ce sont des informations qui ne sont pas classées et qui nous paraissent dans un
premier temps être bcp trop importantes pour être traitées, analysées et même nommées les troubles et les
mécanismes pathogènes en jeu dans une situation X.

B.

Le temps de la reconstruction des données

Le seul moyen de parvenir à résoudre cette apparente contradiction consiste à organiser les données
recueillies. Principe d’objectivité important pour le clinicien. Il faut rapporter de la manière la plus exacte
possible les différents symptômes, les états de pensée, d’âme, d’esprit, physiques, d’actions, les traits de
personnalité, de caractère, les modes de défense. Là où l’objective et la subjectivité se rencontrent parfois de
manière conflictuelle, elle suppose aussi une interprétation du sens du discours du sujet.


Sur quel aspect de la situation clinique va porter cette interprétation ?

C’est cette interprétation qui fait que les cliniciens sont critiqués ; l’interprétation est, par définition, suspecte.
La plus grande rigueur, sur le plan scientifique, est requise ici-même. A partir du moment où l’objet flottant
affleure à la surface, fait comme une espèce d’aspérité, nous pouvons nous y accrocher de multiples manières
« Les lionnes mangent les enfants des autres » :

2e année

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4
-

2012-2013

Interrogations
Hypothèses interprétatives = n’a pas de valeur à la réponse à la question

On peut émettre autant d’hypothèses qu’on veut, jusqu’à ce que le matériel clinique valide une hypothèse
interprétative plutôt qu’une autre. Le recueil des données est infini. La rigueur de l’interprétation n’est pas là
où on va. On s’éloigne des schémas de la psychologie objective.
L’analyse, l’interprétation, la construction et même l’écriture dans l’après-coup sont des moments
essentiels et répondent à des lois. Dans le cas d’une évaluation des compétences, on peut faire passer une
échelle de Weshler. Cadré par l’outil que constitue le test. Mais rien n’interdit au psy clinicien d’examiner en
arrière-plan. On doit s’intéresser à la relation que l’on établit entre le sujet et le subtest. Chaque relation entre
une matière (ex : maths) et le sujet est particulière d’une matière à l’autre.
L’interprétation du test de WESHLER ne sera pas réduite à sa perception seule des compétences mais
c’est aussi un mode de lecture possible, que l’on doit fermement définir au départ.
Cours du 20.02.13
Quel que soit l’orientation que l’on a, il y aura une trame théorique. Les choix théoriques vont marquer la
manière dont on va construire les données cliniques recueillies. Faire une construction des données cliniques,
c’est faire un discours ; la manière donnera des indications de l’endroit théoriques d’où on parle (influences
+choix). Il faut être au maximum conscient de ces choix et influences pour ne pas « se laisser balader ».
Etayage argumentaire solide.
Avoir un pdv valide du PDV scientifique. Choisir une méthode dans laquelle on est à l’aise, dans laquelle on
peut travailler avec plaisir.
Etude de cas :
Repose le plus possible sur une écoute silencieuse d’un sujet. Dans l’après-coup de cette écoute, un travail de
réflexion sur l’interprétation du sens inconscient des phénomènes verbaux et infra-verbaux (ce qui est en deçà
du discours, lié à la gestuelle, mimique, interruption, chgt de sujet, ce qui vient scander la parole d’un sujet et
qui n’est pas forcément de l’ordre de la parole, cependant, elle peut lui donner un sens). Si on ne tient pas
compte de ça, c’est réduire le discours comme on réduirait un texte sans ponctuation, sans couleur. Utile de
remarquer l’infra-verbal.
Ton de voix et rythme du discours qui convient dans chaque situation (qq’un accablé de tristesse s’entend à
l’intonation de sa voix). Implicitement, du PDV de la forme, nous nous attendons à ce que cette narration soit
accompagnée du ton qui convient. Quel est donc le ton auquel on s’attend lorsqu’une personne nous parle de
drames de sa vie ?
On peut difficilement de le décrire, faire des efforts dans la description par analogie.
Discordance (de l’humeur par exemple) dans les tableaux psychotiques (notamment dans la schizophrénie) =
inadéquation des affects avec les objets du discours et où l’on remarque que qq chose ne va pas.


Ce qui aide le clinicien ?

1.

La soumission à la vérité du sujet.

Opposer la soumission à la vérité du sujet à une étude de cas des théories comportementalistes.
o

2e année

Comportementaliste : psychologue se réfère à une vérité extérieure au sujet, presque statut
de vérité absolue. Le psychologue mène une enquête sur les cmpts et les faits relatifs au
discours du sujet pour vérifier la véracité des faits. Cette enquête permettra de produire un

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

o

2012-2013

rapport exhaustif sur tous les éléments recueillis car le psy comportementaliste est d’abord
soucieux de l’exactitude des faits
Clinicien : pas d’enquête, pas de comportements en dehors de la vie du sujet. Sinon, il rompt
avec les exigences méthodologiques cliniques. Il en va de même dans la rechercher et dans la
pratique thérapeutique. Si on considère que la vérité est ailleurs il y a très peu de chance
qu’on puisse rester à l’écoute du sujet. On court le risque de passer à l’acte.

Exemple : bcp de gens consultent pour des pb de troubles alimentaires. Anorexie entraîne une grande
souffrance et met n’importe quel thérapeute en difficulté. Aussi bien sur le plan de la méthode, du corpus
théorique mais surtout sur le plan moral. Rapidement, on se rend que si on ne trouve pas la bonne méthode de
soin, on risque de perdre son patient (mort)
Qu’est-ce qui arrive au clinicien dans ces moments-là ?
Lorsqu’on écoute une patiente anorexique, qu’est-ce qu’elle va dire ? Elle a encore perdu 500g depuis le
dernier entretien mais ne comprend pas parce qu’elle mange. Pas besoin d’avoir de grandes connaissances en
physiologie pour savoir qu’elle n’a pas du manger bcp. Confronter à cette vérité du sujet qui est parfois quasi
délirante. Perception de la réalité (quantité alimentaire) presque déformée par l’obsession de rester mince.
Dans le domaine de l’anorexie, même si elles pèsent plus que 35kg-40kg, elles se considèrent tjrs comme étant
trop grosse. De l’extérieur, on voit un corps squelette et une personne en souffrance, en grand danger, et de
l’autre côté, une jeune femme qui se perçoit totalement différemment, comme si son image était aux prises
avec un miroir déformant ; obnubilées par le fait de ne pas prendre de poids.
Le face à face avec a vérité du sujet est souvent violente. On se voit parfois trahir les engagements
méthodologiques envers lesquels on avait promis de rester fidèle.

2.

Usage des modèles théoriques de référence

Travail de réflexion autour des données recueillies, ce qui permet de tenir un discours sur la vérité du sujet. La
théorie permet au clinicien de donner du sens, de faire apparaître des éléments nouveaux, sous-jacents. Quand
nous sommes face à des cmpts et des troubles de la pensée, de l’humeur, des passages à l’acte, nous sommes
tous capables de produire des théories « naïves » pour tenter d’expliquer, nous cherchons des explications.
Il n’y a pas de clinique sans présupposés. Le discours de départ est fondé sur des présupposés théoriques.
Cours du 06.03.13
On écoute, on interroge et on se questionne sur les transféro-contre-transférentiel.
L’observation est différente de l’entretien. La situation clinique est complexe, elle est soumise à un cadre
théorique, le cadre conceptuel, participe à nos présupposés (je suppose qq chose avant l’observation). Je
présuppose pour plusieurs raisons :
-

Les concepts, les théories, font partis des présupposés
Mais aussi le problème de la neutralité, la neutralité bienveillante elle fait aussi partie des
présupposés

Si on arrête de s’interroger, on court le risque majeur de ne pas être neutre, d’être le moins neutre possible,
voire même la bienveillance peut être mise à rude épreuve. La bienveillance s’interdit de juger. Les
présupposés permettent de rechercher des indices, de décrire des signes, de rechercher les éléments
psychopathologiques comme les conflits (psychiques), les mécanismes de défense, la structure de personnalité,
les symptômes d’une maladie, c’est sécurisant. En même temps, il ne faut jamais perdre de vue que ces mêmes
présupposés théoriques qui participent à la compréhension du sujet, signifient que le clinicien est soumis à une
théorie du psychisme, à une école de pensée à laquelle il adhère

2e année

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013

Qu’est-ce qui autorise à une clinicien à remettre en question une théorie à laquelle il est préalablement
soumis ?
Quand il ne fonctionne pas, ni à l’épreuve de la clinique, ni à l’épreuve du sujet. Il est des concepts qui sont tt à
fait efficients dans certains domaines de la clinique et qui ne fonctionneront pas ailleurs.
La théorie est nécessaire mais doit être questionné.
Le sujet qui vient demander de l’aide à condition qu’il ait déjà réfléchi à ses difficultés ou s’il est dans une
situation dramatique le sujet parle sans attendre une question, du psychologue. Effet libérateur, cathartique,
logorrhée, le psychologue n’a pas besoin de parler. Ce serait excessivement intrusif de vouloir le soumettre à
un inventaire systématique de sa souffrance. Dans l’évolution des prises en charges des personnes en
souffrance ajd, on assiste trop souvent à des faits de « bien faire » dans l’observation objective des souffrances.
Dans les centres de consultation de la douleur, on essaye d’objectiver la douleur, on pose des questions.
Alors que si on s’en donne le temps, on travaille sur soi-même pour ce qu’il en est de la relation avec la douleur
d’autrui, à ce moment-là on pourrait imaginer d’écouter la douleur morale ou physique des patients.
Une attitude défensive consiste essentiellement à vouloir faire l’inventaire systématique des signes, le tableau
clinique de la douleur. On voit des praticiens dans les unités de soins palliatifs qui s’avancent en souriant au
pied du lit d’un malade mourant puis s’en suit le protocole de la douleur froid, systématique. La famille a la
sensation qu’il déshumanise la situation clinique.

La question du sens
Il faut faire en sorte que, même dans les situations les plus extrêmes, il y ait du sens qui émerge. Parce que
seules les choses qui ont du sens nous sauvent d l’angoisse et de l’effondrement psychique. Et on peut dire que
le principal sens auquel on pense est le sens de notre vie.
Ecouter pour faciliter la prise de parole, la parole doit être la parole singulière du sujet.

La notion d’expertise
Evaluation clinique pour recueillir des faits pour poser un diagnostic en des termes précis
Parfois, le clinicien qui reçoit une demande de thérapie et surtout sur des patients border-line, il se retrouve
dans les premiers entretiens en situation d’expertise. Ce sont des personnes qui n’ont pas pu préalablement
réfléchir à la nature de la souffrance qui les amenaient en consultation. Le plus souvent même, ils ne viennent
pas tout seul, ils viennent sur conseil d’un médecin.
La notion d’expertise ne doit pas oublier que qq’un qui consulte pour n’importe quel motif est qq’un qui peut
se briser à n’importe quel moment et qu’aucune question ne peut l’aider forcément à trouver la réponse juste ;
Ce n’est pas parce qu’on pose les questions aux gens qu’on reçoit les réponses qu’on attend.

Construction de l’observation
La méthode de reconstruction est très importante que ce soit pour le clinicien ou celui ou celle qui va lire le
document (étude de cas). Reconstruire correspond à l’acte de rédiger. Même si on se soucie d’un cadre, pour
éviter de tomber dans les travers schématisant des observations psychiatriques (uniquement descriptives),
travailler l’étude de cas revient à suivre une suite de questions que l’on se pose en tant que psychologue
clinicien. Cette suite de question peut être différente en fonction du sujet observé. Chaque question initiale
peut être divisée en autant de questions différentes (sorte d’arborescence). Parmi les questions initiales que
l’on se pose, la première est « qui demande quoi ? A qui ? » ou bien « de quoi se plaint la personne ? », « a qui
cette personne s’adresse-t-telle en me parlant ? » (il y a des interlocuteurs invisibles). Quand on étudie une

2e année

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013

plainte il ne faut jamais sous-estimer ces interlocuteurs invisibles, il va falloir les nommer (but de l’observation
clinique). On peut aussi se demander « Qui parle ? » par exemple ; cette personne répète-elle la parole de
quelqu’un d’autre). Ceci questionne la sous-jacence. Les interprétations du clinicien peuvent être nombreuses
et contradictoires (il est important qu’elles soient contradictoires car on n’a pas la réponse directe à ces
questions).
On part d’une intuition, puis on la vérifie. C’est ce qui fait l’objet de la construction dans l’étude de cas. « A
qui s’adresse cette personne quand elle parle ? », dans une clinique de l’adulte, le patient cherche un lieu pour
dire une plainte qui s’adresse à quelqu’un d’autre. En clinique adulte les choses sont plus masquées qu’en
clinique infantile.
Le contexte transfero contre transférentiel est aussi très important. L’interprétation produite à partir d’un
élément transfero contre transférentiel va montrer la source du problème. L’intuition clinique sert à embrayer
sur un questionnement psychopathologique, et donne lieu à une interprétation.

Organisation psychique du sujet.
Il est difficile d’observer pour dégager des éléments relatifs à l’organisation psychique du sujet. L’ouvrage
de psychopathologie de J. Bergeret propose un modèle qui servirait de cadre. Pour respecter la singularité en
clinique, il s’agit de montrer la combinaison originale réalisée par chaque sujet :
- Quels sont les symptômes ?
- Quels sont les mécanismes de défense qui sont à l’œuvre ? (effets et types de ces mécanismes de
défense)
- Quelles sortes de conflits psychiques sont repérables ? (il faut interroger le niveau du conflit psychique et
les effets du conflit psychique).
- Quelle est la nature de la relation d’objet ? (toute la partie de notre histoire infantile n’est pas objectale.
La relation devient objectale quand on a résolu le complexe d’œdipe. Avant on a une relation avec des
objets partiels (phallique, oral, anal). Cette relation d’objets partiels est foncièrement narcissique. Il faut
donc d’abord signifier la dimension objectale et la dimension narcissique. La douleur oblige le sujet à
désinvestir le monde extérieur pour se recentrer sur le moi. Dès qu’i y a douleur, la relation au monde
devient narcissique, Freud disait que cela s’applique aussi aux relations amoureuses.)
- Quels types d’angoisse ? (Le type d’angoisse donne en terme de signes la structure pour définir la
personnalité).
Il y a des conflits de deux ordres ; externes et internes. Un conflit psychique externe actuel réactive un
conflit psychique interne très archaïque. Dans les cas les plus graves, ce conflit psychique interne a été refoulé
forclos. Quand il y a un conflit psychique infantile i est refoulé (parfois le refoulé provoque des symptômes). Le
refoulement est le mécanisme de défense typique de la névrose. Nous refoulons quand nous sommes
confrontés à des situations conflictuelles (exemple : agressivité de quelqu’un qu’on aime). Les névrosés
oublient ce qui est désagréable.

-

Refoulement
Freud
Névrose
Inconscient
Représentation qui va dans l’inconscient

-

-

2e année

Forclusion
Lacan
La représentation est éjectée de l’inconscient.
Psychose.
La forclusion du nom du père : la loi symbolique
paternelle n’est pas advenue. Le nom du père en
tant que représentation symbolisée est éjecté de
la psyché. Donc il n’y a pas d’angoisse de
castration, pas d’Œdipe. Donc on ne peut pas se
socialiser. La première loi qui nous fonde en tant
qu’individu social, est la loi paternelle.
Mécanisme de défense d’urgence (presque
impossibilité à vivre)

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013

Puis on continue d’étudier la singularité de ces constructions. Le travail du clinicien est de saisir les conflits
dont le sujet est victimes, en définir les termes, les effets. Les mécanismes de défense sont les seuls protections
que notre moi met en place pour nous protéger des effets du conflit psychique.
La relation d’objets : a trois formes typique décrites par J. Bergeret :
-

Forme fusionnelle de la psychose (ne faire qu’un, il n’y a pas d’autre. L’objet n’est pas un autre, mais une
partie de soi indifférenciée).
Forme génitale de la névrose
Forme par étayage ou anaclitique des états limites ou borderline (le sujet s’appuie sur l’objet pour se
sentir exister).
Cours du 27.03.13
Se définit par :

Maladie

Indice

Motif de consultation

Signe

Antécédents

signification

Anamnèse

Troubles

Histoire de la maladie

Syndrome

Subjectivité

dynamique psychique

Recueilli par :

Comportement :

Demande :
 Mécanismes de défense
 Type d’angoisse
 Relation d’objet






 Affectif
 intellectuel
Discours spontané
Transfert – Contre transfert
Entourage
Analyse des processus et
représentations

L’empathie, c’est s’interdire du juger. L’intersubjectivité est à l’œuvre en psychologie clinique.
Cours du 03.04.13
La relation d’objet interroge le rapport au complexe d’Œdipe et ses conséquences dans la vie affective d’une
personne:
-

Relation fusionnelle : conséquence la psychose
Par étayage : borderlign
Les névroses

Ces conséquences :
-

la construction du sur-Moi,
avec la capacité à trianguler nos relations (sortir de la relation duelle)
, sublimation (tte l’énergie pulsionnelle peut être déplacée sur des champs intellectuels, artistiques, tout
ce qui fait nos centres d’intérêts),
l’accès à la castration et à la dette symbolique.

Il y a aussi la question du narcissisme dans la question de la relation d’objet. Le complexe d’Œdipe va englober
la question narcissique. Note équilibre affectif repose sur l’articulation harmonieuse de nos investissements

2e année

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CM Psychologie clinique et psychopathologie
Semestre 4

2012-2013

narcissiques et nos investissements objectaux. PREMIERE CHOSE QU’IL EST ESSENTIEL DE REPERER CHEZ UNE
PERSONNE. Les deux investissements ne sont pas séparés.
Narcissisme avec l’Œdipe = deux pôles de la constitution du sujet. L’Oedipe ne chasse pas narcisse. Il est obligé
de faire alliance avec.
La question du narcissisme s’exprime à travers des phénomènes assez facilement repérables cliniquement
parlant
-

estime de soi
dévalorisation de soi
surestimation de soi
dépendance à l’autre
les représentations imagées de soi

Un certain type de relation d’objet : dans une problématique narcissique, l’objet = l’autre, est, en règle
générale, idéalisé. Ce qui veut dire que lorsque l’objet d’amour est idéalisé, le sujet est en danger d’être déçu.
Le travail de désillusion qui normalement est consécutif au complexe d’Œdipe, ne s’est pas fait suffisamment
en profondeur. Se retrouve aussi dans la relation amoureuse.
Faisceau d’indices pour avoir une information sur la structuration ou l’absence de l’Œdipe. Ils se rapprochent
avec la relation qu’entretiennent avec la culpabilité, les interdits, avec les situations triangulées, capacité du
sujet à renoncer.

L’angoisse
« Manuel de psychopathologie » de BERGERET, mais aussi HEIDEGER etc.
On n’est pas l’abri d’utiliser naïvement le concept organisateur d’angoisse. Quand quelqu’un a peur, cela ne
signifie pas nécessairement qu’il est en angoissé, ne renvoie pas systématiquement à l’angoisse de la perte
d’objet. On ne peut pas nommer les signes, il faut une analyse. C’est un phénomène clinique. L’anxiété n’est
pas à confondre avec l’angoisse.
Selon Freud, c’est qq chose qui se produit dans l’intrapsychique et qui demeure totalement inconscient.
Quand on est psychologue, on doit savoir écouter les angoisses d’abandon, d’infériorité, de mort, de perte,
d’éclatement, d’anéantissement. L’angoisse peut s’infiltrer partout pour produire des représentations
d’anéantissement de soi par exemple, et c’est slt la capacité d’écoute psychologique qui permet au sujet de
surmonter la charge d’angoisse qui le paralyse pour pouvoir mettre des mots et pouvoir nous faire entendre,
nous donner une image représentative de cette angoisse. Pour les enfants, on leur demande des dessins, des
sculptures, des jeux. Pour des adolescents et des adultes, on les écoute.
La liste des signes peut être infinie c’est pour cela qu’il faut une écoute attentive et bienveillante.
Angoisse de morcellement chez le psychotique : Sa lutte pour sauver son identité le confronte d’une part au
risque de se déchirer lui-même, parce qu’il a une relation à l’objet qui est fusionnelle, et d’autre part, à être
anéanti parce qu’il veut se séparer de l’objet avec lequel il est aliéné et confondu. Signifie qu’il va être coupé en
deux u anéanti. C’est ce qui engendre l’angoisse de morcellement. Le psychotique ne peut pas le représenter
puisqu’il le vit, dans sa psyché et dans son corps. L’angoisse de morcellement apparaît aussi dans la vie d’un
psychique asymptomatique. De temps en temps, il y a des zones calmes, il les doit à sa capacité à réussir à
maintenir un équilibre momentané grâce à des mécanismes de défense alors que les clivages, projections,
amputent son existence d’une partie des éléments

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Capacité quasi inexistante de sublimer, déploie des défenses qui ressemblent à des névroses obsessionnelles.
Quand la position de défense est rompue, sentiment de persécution, transformation corporelle, perte de
l’identité (dépersonnalisation). Tous ces symptômes montrent que l’angoisse de morcellement a pris le dessus.
Angoisse de perte d’objet : on pourrait tenter d’aller chercher les plaintes de la peur de perdre qqu’un. Mais ce
n’est pas si évident que ça. Dans les pathologies bordelign, l’angoisse de perte d’objet peut prendre aussi des
formes d’angoisse de persécutions, de néantisation. La différence subtile entre l’angoisse de perte d’objet et de
morcellement, c’est que le sujet borderlign est aux prises avec une angoisse de perte d’identité qui est reliée à
la perte d’objet tandis que le psychotique, il n’y a pas d’objet. On le voit dans le discours sur l’autre ; quand il
sont aux prises avec leur angoisse, les sujets borderlign se raccrochent à l’Autre.
Angoisse de castration : Métaphore de l’angoisse de perte l’objet du désir. Elle est le signe de notre aptitude
oedipienne. On peut métaphoriser parce qu’on a accès à la symbolisation. Cliniquement, les névrosés se
présentent sous la forme d’angoisses d’échec, de perte d’objet mais plus du côté de l’objet du désir, d’angoisse
de mort, la culpabilité, l’angoisse de destruction physique (observable dans des contextes d’accidents, de
maladie, de vieillissement du corps). Toutes ces angoisses doivent être interprétées comme des avatars de
l’angoisse de castration.
Plus généralement, il y a plusieurs façons d’aborder la question de l’angoisse. Quatre façons :
-

-

-

suivre le discours du sujet quand il évoque ses manifestations anxieuses, pour appréhender l’angoisse du
sujet (« stress », craintes, effroi, phobies, les attaques de panique mais aussi tous les aspects pénibles du
vécu, le ressenti comme les anticipations négatives, le déplaisir)
à partir d’une situation de déplaisir sans qu’elle soit forcément reconnue comme telle par le sujet :
discours fluctuent, préoccupé mais ne sait pas pourquoi, le malaise physique, le doute
les types d’angoisses archaïques, les angoisses sont des angoisses primitives, les angoisses du début de
notre vie et sont difficiles à repérer parce que même contre transférentiellement, quand on l’observe, chez
l’observateur, il peut y avoir un effet de refoulement qui bloque l’accès parce que c’est difficile de voir un
patient aux prises avec une angoisse. Angoisse de mort, d’effraction, de vidage, elles ne peuvent pas être
nommées par le discours du sujet, il ne peut pas mettre de mots là-dessus, elles sont agies.
A partir de toutes les angoisses qu’on a observées ou déduites de notre observation, on doit se poser une
question fondamentale : autour de quoi s’organise la menace fondamentale pour ce sujet ?

Les mécanismes de défense
Les mécanismes de défense ne produisent pas de la même façon chez toutes les personnes. Globalement, ce
sont des opérations mentales utilisées par le Moi qui permettent de réduire ce qui risque de mettre en danger
l’intégrité de la personne. Biologiquement, nous avons aussi de smécanismes de défense qui permettent de
protéger ce qui menace l’intégrité physique de la personne. On a un parallèle entre l’intégrité physique et
l’intégrité psychique par ex, douleur physique). L’intégrité psychique doit être protégée avec autant de
mécanismes de défense que peut l’être l’intégrité physique. Les mécanismes de défense servent aussi à
canaliser l’angoisse On peut dire que la majeure partie des mécanismes de défense que la psychanalyse a noté,
peut être repérée chez tous les sujets. En fonction de notre structure de personnalité, nous utilisons des
mécanismes de défense préférentiellement par rapport à d’autres. Chez une personne donnée, avec telle
structure de personnalité, qui peut utiliser tel ou tels mécanismes de défense, confronté à un évènement
traumatique, va utiliser d’autres mécanismes de défense. Cette modification peut être temporaire, elle va
fonctionner avec une modification des « choix » des mécanismes de défense. Tant que le Moi ne s’est pas
reconstituée (réunification)/ Quand on est face à une pathologie mentale très fixée dans ses symptômes
(névrose obsessionnelle), on va constater une rigidification des mécanismes de défense (maintenir l’intégrité
du Moi. Quand le Moi commence à se reconstruire ave efforts, il va pouvoir se solidifier grâce à des défenses
extrêmement rigides. Plus la déflagration de la décompensation pathologique a été grave, plus le système de
défense sera rigide. Ordinairement, les défenses que nous utilisons dans un contexte névrotique banales seront
plus fluides ;

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La négation : peut vouloir dire beaucoup de choses. Compte tenu de sa formulation, cela se passe
dans le champ de la parole, et inclut « ne pas », « non » (toutes les locutions signifie un désaccord ou
l’infirmation de qq chose) c’est la partie inconsciente du Moi qui par (par ex : phrases avec une double
négation). Si on a une phrase avec une double négation, on tente maladroitement de nier qq chose
mais l’incs nous rattrape en nous faisant trébucher sur la syntaxe (on affirme ce que l’on dit alors
qu’on voulait le nier)
La dénégation : provient du mot déni. D’un PDV psychopathologique, il y a une distinction à faire
entre le déni et la dénégation. Quand on parle de dénégation est du côté de la parole, alors que le
déni est du côté de l’acte. La dénégation est une négation en parole, le déni est une négation en acte ;
la parole étant par le langage ce qui vient signifier, symboliser les actes. Dans les addictions, on parle
des pathologies « de l’agir » (mettent en jeu le corps par l’agir et qui procède du symptôme principal
qui est l’acte). La dénégation est repérable uniquement dans la parole
Le déni : c’est un acte. L’objet du déni est la réalité (soit la réalité dans son ensemble, soit une partie
de la réalité on parlera alors de déni partiel). Le déni renvoie donc à un objet réel qu’on ne peut pas
supporter. Quand le réel devient insupportable on est amené à utiliser ce mécanisme de défense qui
est l’un des plus coûteux vis-à-vis de la vie affective, relationnelle. Dans la schizophrénie, on trouve un
déni total, de la réalité. Ce déni va l’amener à construire une néo réalité (façon dont naissent les
délires) Pour qu’il y ait déni de la réalité, il faut qu’il y ait un sentiment d’intolérance massive de la
réalité. Concernant la paranoïa, c’est plus compliqué car chez le paranoïaque on trouve une partie
seine du Moi qui contenue de fonctionner ‘clivage du Moi, partie seine et partie décompensée qui va
fabriquer un délire). Un paranoïaque est adapté à la réalité ambiante mais seulement avec la moitié
du Moi, pendant que l’autre moitié fabrique un délire de persécution
Le déni partiel : n’importe quelle structure de personnalité peut être concernée. Par ex, névrose
hystérique par-dessus lequel arrive un traumatisme. Risque d’entraîner une perte de l’intégrité
physique, morale. Lors d’un deuil, lorsqu’on parle de qq’un qui reçoit les obsèques, qui les endurent
avec bcp de courage, on peut aussi voir un certain déni de la réalité (on dit souvent qu’on « ne réalise
pas ») L’épreuve réelle de la perte d’un être cher ne peut pas être mentalisée. On ne peut pas se
préparer à la perte, il n’y a pas de place dans la psyché humaine pour la représentation de la mort
comme expérience définitive.
o Patient qui a perdu son fils de 18 ans. Huit ans plus tard, début de la thérapie. Peur de
l’oublier. Son inconscient a organisé un déni cs de la réalité pour qu’elle reste en vie parce
qu’elle ne concevait pas de survivre à son fils.
La projection : expulser de soi et localiser dans l’Autre des sentiments, des désirs, « des objets », que
l’on méconnaît ou que l’on refuse en soi. Sous sa forme la plus radicale, elle est utilisée principalement
dans la paranoïa (d’une manière très structurée) mais aussi dans d’autres délires chroniques même
s’ils ne sont pas paranoïaques. Tous les objets internes qui sont difficilement supporté par la personne
sont expulsés sur d’autres personnes, d’autres objets pour pouvoir se sentir mieux et du coup, repérer
le mauvais à l’extérieur de soi.
o Délire érotomaniaque (conviction qu’on est aimé passionnément par une personne qu’on
désigne soi-même) souvent il s’agit de personnes qu’on ne connaît pas. Souvent des
personnes qui sont supérieurs hiérarchiquement. La projection sert, non pas projeter de
mauvais objet, mais des sentiments et des intentions amoureuses.
o Phénomènes de rejet de l’autre parce qu’on lui attribue des défauts qu’il ne peut
objectivement pas avoir puisqu’on ne le connaît pas. A l’œuvre dans le racisme, toutes
discriminations par rapport au autrui.
Cours du 17.04.13

Le déni de la différence des sexes, les éléments psychopathologiques qui définissent la période préoedipienne. Qu’est-ce qu’il se passe quand l’enfant, fille ou garçon, découvre la différence des sexes ? = le déni
de la castration
Le pénis qui peut va ensuite avoir un équivalent phallique, est un objet partiel, détaché du corps ou détachable,
il n’est pas considérée dans le cadre d’une libido objectale puisqu’il n’y a pas encore eu de complexe d’Œdipe.
Le pénis est l’indice par quoi la différence des sexes va s’opérer. L’identité sexuelle qui se révèle à ce moment-

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là ; il se produit un déni de la castration, le complexe d’Œdipe ne va pas pouvoir se construire sur la base de
l’angoisse de castration puisque l’eft nie le fait que le pénis soit un objet partiel-détachable.
S’il n’y a pas d’angoisse de castration, il n’y a pas d’accès à la loi symbolique, pas d’intégration des interdits, de
l’interdit de l’inceste. Puisque la loi symbolique paternelle n’est pas intégrée, aucune loi ne le sera ; C’est pour
ça que le pervers ne prend jamais en compte les lois et ne connaît jamais la culpabilité.
 Exemple de perversion sexuelle : l’exhibitionnisme.
Dans la mesure où il y a un déni (= méca de défense) cela signifie que le Moi subit des mouvements fluctuent
d’angoisse. Le symptôme pervers vient aussi essayer de réparer l’angoisse, de calmer l’angoisse. On voit très
clairement ce que cherche à faire symptomatiquement un pervers en montrant son sexe au public mais pas
n’importe quel public, un public choisi, de femmes ou d’enfants, pour provoquer une réaction qu’il va lire dans
les yeux de sa victime. Il choisit souvent une personne isolée. La fuite de la victime va calmer l’angoisse. En
lisant l’effroi, le pervers est rassuré sur le fait qu’il n’est pas castré. Il a besoin du réel car il n’a pas accès à la
symbolique.
Si on monte dans les degrés de patho perverses, la perversion est la nécessité d’éprouver une toute puissance
phallique en permanence au détriment d’autrui car l’autre n’existe pas. La captation du regard de la victime,
quand nous sommes témoins du spectacle, il y a de la fascination. Même les psychothérapeutes sont
vulnérables.
 Mécanisme de défense fondamental des névroses : le refoulement
Le comparer aux équivalents, à ce qui fait défaut dans la psychose et la perversion.
Repousser dans l’incs des représentations mentales que sont des pensées, des images, des souvenirs, liés à
une pulsion. L’intérêt : mécanisme de défense absolument nécessaire pour vivre. Pourquoi ? on voit ce que ça
donne lorsque des personnes en sont privées. Si le psychotique a autant de mal à s’organiser avec le réel, c’est
justement parce qu’il ne peut pas refouler. Si le pervers a autant de mal avec le symbolique, avec la loi, c’est
parce qu’il ne peut pas refouler. Pareil pour les patho borderlign.
C’est aussi le mécanisme de défense le plus difficile à repérer. Inconscient donc on ne peut pas penser qu’on
refoule. En revanche, selon la règle « quelque chose qui a été mis dans l’incs et que le mécanisme de
refoulement s’attache à tenir dans l’incs », il aura tt le temps tendance à revenir dans la surface consciente. On
le repère dans la parole, le langage qui est le signe que nous sommes des sujets sachant symboliser, sachant
utiliser la métaphore.
Le psychotique ne peut pas métaphoriser. En utilisant des métaphores, il y a encore l’incs qui parle. C’est
l’expression verbale parfaite pour que l’incs puisse s’y exprimer puisqu’elle est symbolique. Mais elle utilise
souvent un langage corporel. L’incs revient en force dans le discours du sujet. Le névrosé passe sa vie à désirer
et accepter d’être frustré, c’est pour cette raison qu’il met en place cette expression métaphorique.
La psychanalyse a mis à jour une idée qui rejoint bcp de travaux d’endocrinologie, l’incs ne serait pas localisable
dans le cerveau. L’incs serait plutôt localisé dans toutes nos molécules, tous nos atomes, cela unifierait notre
corps et notre esprit.
Notre refoulement nous autorise quand même à re-signifier que le corps a une grand part dans la constitution
de nos pensées, de notre personnalité, de nos sentiments.

« Tous les symptômes névrotiques sont la marque du retour du refoulé »

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Le clivage
 Définition :
C’est la coexistence de deux attitudes psychiques opposées qui ne s’influencent pas elles-mêmes.
Mélanie KLEIN : clivage de l’objet (chez l’enfant) au moment de la genèse de sa personnalité, l’objet qui bien
sur est incorporé, avec lequel il communique et repère, c’est le sein de la mère. C’est la bulle avec cette
sensation qui sont olfactives, gustatives, tactiles, que le bébé a avec sa mère. Le bon sein et le mauvais sein.
C’est un clivage. C’est une étape normale du dvpt de la personnalité qui dure au moins jusqu’à l’Œdipe puisque
tous les objets (jusqu’à 7 ans), l’enfant accepte l’ambivalence.

-

-

 Clivage du Moi :
Dans les psychoses : le plus évident à repérer cliniquement. Il peut avoir une forme simple, un clivage en
deux. Un Moi du sujet clivé en deux, ce qui donne l’impression d’avoir affaire à deux personnes en même
temps. Cela peut aller d’un chgt d’humeur brusque mais aussi un chgt de timbre de voix mais aussi
d’attitude, de tonalité relationnelle également. C’est un clivage radical avec une composante
bon/mauvais. Cela s’accompagne svt d’une expression délirante, ce vécu de l’intérieur est probablement
terriblement éprouvant. On peut essayer de se représenter à quel point cette gymnastique, passer d’un
personnage à l’autre, devenir qqu’un d‘autre, est difficile.
Dans les perversions : le clivage fonctionne aussi et s’exprime sur un clivage du Moi bon/mauvais très
radical. On ne sait pas non plus sur quel pied danser, un versant du Moi qui pratique le jeu de la séduction
avec un art consommé et là aussi, l’autre visage qui procède du clivage du Moi, c’est le déni de l’altérité.
L’autre partie du Moi peut se comporter d’une manière extrêmement destructrice avec l’objet, c’est
l’Autre. Parce que l’objet n’est pas reconnu comme l’autre. Le clivage du Moi donne l’impression que
coexiste (sans le délire) qui facilite la satisfaction pulsionnelle, peu importe les moyens.

 L’identification
Définition : assimiler un aspect de l’objet et se transformer en totalité ou en partie sur son modèle.
Freud a décrit trois sortes d’identifications, trois étapes :
-

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-

L’identification primaire – identification préœdipienne archaïque : là où s’origine le lien affectif à l’objet
présent, mais qui va aussi concerner tous les objets à venir
Identification secondaire : toute notre vie sociale répond aux besoins d’identification. S’identifier à un
autre idéal que les objets parentaux.
o DOLTO nous a rappelés que l’on peut s’identifier à nos objets primaires mais aussi contre ces
objets. Pour prendre son indépendance, on a besoin de s’identifier contre.
Identification régressive : mélancolie, on pourrait résumer parce qu’il s’agit d’une régression de l’avoir à
l’être. Au lieu de l’avoir, on veut être l’objet perdu. Le sujet mélancolique s’identifie à l’objet perdu, il ne
veut plus l’avoir, il le devient.
Identification hystérique : ça se produit dans la vie normale névrotique. S’identifier à l’autre, penser que
l’on ressemble à l’autre sur la base d’un seul trait commun.

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