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Title: Microsoft Word - Antrag.doc
Author: (Wolfgang Pfl74gner)

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Einzugsermächtigung
für die Mitgliedschaft bei

„Die Höchstadter Fosänachter e.V.“
denn ich will dabei sein!
Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

PLZ:

Straße:

Wohnort:

Telefonnr.:

Fax:

Email:
Eintrittsdatum:
Mitgliedsbeitrag pro Person und Jahr:

Euro 12,00

Das Mitglied ermächtigt hiermit den Verein per Lastschriftverfahren zum Bankeinzug.
Bank:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
IBAN

DE

BIC
Kontoinhaber:
(Diese Ihre Daten werden nur vereinsintern verwendet und unterliegen ansonsten dem Datenschutz)
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats
Einzugsermächtigung
Ich/wir ermächtige(n) Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von
meinem/unserem oben genannten Konto einzuziehen.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich/wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem oben genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Höchstadter Fosänachtern auf mein/unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Vor dem Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift werden Sie mich/uns über den Einzug in dieser
Verfahrensart unterrichten.
Mandatsreferenz/Mandatsnummer (wird vom Verein eingetragen): _________________
Gläubiger-ID: DE16ZZZ00000134511
Hinweis: Ich/wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ort/Datum

Bankverbindung (auch für Spenden):
Bank: Kreissparkasse Höchstadt/Aisch
Kontonummer: 430 474 676
IBAN: DE36 7635 1560 0430 4746 76

Unterschrift Kontoinhaber bzw.
Erziehungsberechtiger

Bankleitzahl: 763 515 60
BIC: BYLADEM1HOS


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