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Preiscrizione Cervia 2013 .pdf


Original filename: Preiscrizione_Cervia_2013.pdf
Title: Microsoft Word - DICHIARAZIONE DI MANLEVA cervia 2013.docx
Author: AndreaPadoan

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DICHIARAZIONE DI MANLEVA
La presente dichiarazione liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ogni partecipante alle attività svolte in
occasione del Calisthenic Meeting Cervia, , 7-8 Settembre 2013. Nel caso in cui partecipino alle attività anche soggetti
minorenni, la presente deve essere firmata dal responsabile legale.
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DICHIARA






Di voler usufruire dei servizi offerti dall’associazione Best Trainer Network, nel rispetto delle modalità stabilite dalla stessa e rpevio
regolare versamento delle relative quote
Di aver preso visione dello statuto e condividere gli scopi sociali e poterne usufruire per mezzo della tessera socio
Di essere stato informato di far parte di una associazione sportiva dilettantistica
Di aver appreso da parte del presidente o altro soggetto, il porprio status di associato con relativi diritti di natura
amministrativa e quindi poter visionare il rendiconto economico dell’associazione
Di essere stato informato in merito alla metodologia riguardante la convocazione dell’assemblea soci

 Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, dichiaro inoltre di voler liberare ed esonerare sia l’Associazione
Best Trainer Network ASD sia gli Organizzatori, oltre a tutti gli eventuali istruttori, sponsor, partner, e tutto il
personale delle aziende coinvolte nello svolgimento delle attività proposte, da ogni responsabilità e danno (e quindi
da tutte le azioni e cause derivanti da qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale) per ogni avvenimento
o fatto che potesse occorrere durante lo svolgimento dell’attività concordata ; la manleva riguarda anche il rischio di
danneggiamento o smarrimento di oggetti ed effetti personali per furto o qualsiasi altra ragione.
 Con la sottoscrizione della presente acconsento all’utilizzo da parte dell’Associazione Best Trainer, di foto, filmati o
altri strumenti di comunicazione e di trattare i miei dati personali senza pretendere alcun corrispettivo al riguardo per
qualsivoglia motivo.
 Dichiaro e certifico, infine, sotto la mia responsabilità di essere in buono stato di salute ed avere l’idoneità fisica per
partecipare alle attività che saranno svolte , dichiaro di essere stato adeguatamente istruito in merito alle attività ed
allo stato delle strutture, ed eventuali rischi connessi all’attività.
 Dichiaro, inoltre, di essere a conoscenza che ho l’obbligo di essere assicurato per eventuali danni corporali a titolo
personale e che in caso contrario partecipo a mio rischio e pericolo. Costituiscono controindicazioni per chi intende
effettuare le attività svolte nel corso delle attività concordate le seguenti situazioni fisiche del partecipante:
 Cardiopatie di qualsiasi natura
 Alterazioni strutturali delle vie arteriose e
venose
 Sincopi o svenimenti di qualsiasi natura
 Danni dell’apparato osseo, muscolare,
 Patologie gastrointestinali
tendineo e delle articolazioni
 Patologie otorinolaringoiatriche con disturbi
 Patologie neurologiche centrali e periferiche (
dell’equilibrio
paralisi, paresi, epilessia, ecc…..)
 Patologie dell’apparato genito – urinario
 Patologie oculistiche (miopia grave, miopia
 Stato di gravidanza
degenerativa, glaucoma,…..)
 Soggetti sotto l’influsso di droghe o alcool.
 Ipertensione arteriosa
DATI PARTECIPANTE (in caso di minorenne da compilarsi e firmare a cura del responsabile legale)
DATA : Cervia (RA) , 7-8 Settembre 2013
NOME / COGNOME ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA DI NASCITA …………………………
CITTÀ PROV. ………….............................................................................................
TELEFONO ……………………………………… E MAIL ……………………………………………………………………………………………………………
Dichiaro di aver letto la presente e di accettarla integralmente senza riserve
Lì Cervia (RA) , 7-8 Settembre 2013

FIRMA del partecipante........................................................................

(se minorenne) FIRMA del legale rappresentante …...........................................................................
L’Associazione Best Trainer Network ASD non è responsabile dei dati forniti da ogni singolo partecipante.
I dati da lei forniti verranno trattati nel rispetto della legge 675/96 sulla tutela della privacy. Lei ha diritto di chiedere la
cancellazione/modifica dei suoi dati personali presso gli organizzatori della manifestazione.

BEST TRAINER NETWORK ASD – Via Calderara 17 – 37138 Verona - C.F.: 93243700239


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