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TD Neuropsychologie .pdf



Original filename: TD Neuropsychologie.pdf
Author: Vicky

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TD NEUROPSYCHOLOGIE

Année 2013-2014

S5

Cours du 24/09/13
Marie-laure.beaussart@chu-nantes.fr
Dates : 8/10 ; 22/10 ; 19/11 ; 10/12 ; 17/12
CC : 1h, sans documents, une étude d’un cas. EX : un eft a réalisé tel test ; intérêts, entretien clinique au
préalable, que mesure le test

I.

Les objectifs

Fondamentalement, lors d’un bilan neuropsychologie, on cherche à établir le bilan neuropsy d’un enfant
présentant des perturbations du cmpt, en lien avec une anomalie du cerveau qui peut être de plusieurs
origines. Distingue 5 origines possibles :
 Syndrome neurologique acquis : eft présentant une perturbation du cmpt après la survenue d’une
lésion cérébrale. Ex : trauma, AVC, tumeurs
 Troubles spécifiques du dvpt et des apprentissages : eft présentant une perturbation du ft
neuropsychologique qui s’inscrit dans une anomalie du dvpt cérébral. Ex : dysphasie,
dyspraxique, dyslexie, TDA
 Troubles envahissants du développement (TED) : eft avec le syndrome de la Tourette, autiste,
 Les syndromes neurogénétiques : eft qui ont une neurofibromatose de type 1, une drépanocytose,
phénylcétonurie
 Dans le cadre d’une suspicion d’un retard mental
Dans tous les cas, on va chercher à spécifier les fonctions déficitaires et donc, leur impact sur la vie
quotidienne et les impacts sur les apprentissages. En parallèle, on va spécifier les fonctions préservées qui
vont nous permettre de déterminer les capacités de compensation. A cette spécification va s’associer
l’établissement dans un projet remédiatif/pédagogique :
-

Conseils que l’on peut donner à la classe pour améliorer les conditions d’appges de l’eft en
difficulté
Orientation dans des cursus plus spécifiques, adaptés à chaque enfant

Volet thérapeutique : prise en charge orthophonique, psychologique, psychomot, ergothérapie. Chaque
aide est vraiment adapté à chaque enfant (cog et psycho). On restitue le bilan à l’enfant et à sa famille. On
confronte et discute des résultats aux autres professionnels. Faire du lien pour que ça serve au mieux l’eft.
Suivant les cas, il peut y avoir deux orientations différentes :
-

-

II.

Contribution diagnostic : on différencie :
o Différentielle : on est dans une patho pas encore identifiée. Ex : on essaye de voir s’il
s’agit d’une patho neurodvptale ou psychiatrique
o Spécifique : on ne sait pas ce que l’enfant a et on va étudier son profil psychologique,
évaluer les faits d’une lésion cérébrale, évaluer les séquelles consécutives à un
traitement,
o L’exploration du profil neuropsychologique
Contribution pronostic : on va rencontrer deux types de cas
o Dans le cas d’une détérioration, on va chercher pourquoi il se détériore. On va être dans
les maladies neurodégénératives. Plusieurs bilans à différents intervalles et on va essayer
de voir les évolutions.
o La récupération : dans quelles mesures, après une intervention, il va y avoir récupération.

La démarche clinique

Ce qui est au cœur de la démarche clinique, c’est la démarche hypothético-déductive. On va élaborer
progressivement une hypothèse à partir des productions de l’enfant. C’est la spécification sémiologique.
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On va articuler progressivement les résultats de l’eft et on va choisi de manière pragmatique les
instruments, les outils utilisés. Il y a toujours des ajustements dans les outils et dans le profil de l’eft au fur
et à mesure des découvertes. Interaction permanente entre l’intuition clinique, l’expérience, les
connaissances théoriques et la maîtrise des outils.
Objectif : bien comprendre la démarche cognitive qui sous-tend le raisonnement de l’enfant. A la
recherche de dissociations, et on va construire et valider progressivement un modèle cognitif qui est
propre à l’enfant. On va identifier les fonctions déficitaires et les fonctions préservées au niveau cognitif et
du cmpt. On a déterminé le caractère primaire et secondaire des troubles.

III.

Entretien

Les acteurs : les enfants, les parents, les neuropsychologues. Pas de pratique unique, dépend du
neuropsychologue, du moment que cela est justifié. Certains préfèrent voir tout le monde d’un coup, cela
permet à l’enfant de prendre connaissance des lieux, permet aussi d’entendre le discours des parents et de
l’enfant.

A.

Avec les parents
1.

Les motifs et les plaintes

Plusieurs motifs d’entrée possibles :
-

par rapport à une inquiétude par rapport aux résultats scolaires ou à une mobilisation
décroissante de l’enfant. Cette inquiétude peut provenir des parents qui jugent insuffisants les
résultats par rapport à leur attente parentale, mais aussi du corps enseignant.
Trouble cognitif ou trouble au niveau du cmpt qui est plus ou moins ciblé. Ça peut être par
rapport à un échec des prises en charges antérieur ou à une insatisfaction parentale au niveau des
prises en charges. Au contraire, il peut n’y avoir aucune plainte, ce sont les enseignants qui sont à
l’origine de la demande. Lors des plaintes, on demande si l’enfant a vraiment des pb et si les pb
sont plus immatures (organiques ou psychologiques)

Il peut y avoir des excès dans les plaintes qui sont liées à bcp d’angoisse. Important de rester neutre dans
l’examen du patient. D’un PDV technique, on va noter plusieurs choses :
-

Si la plainte est spontanée ou si elle est induite
On va se questionner sur la nature de la plainte : cognitive, cmptale ou les deux.
La spécificité : est-ce que les difficultés concernent un domaine spécifique : le langage, la mémoire
etc.
La sévérité : est-ce que les troubles retentissent dans la vie quotidienne et, si oui, à quel degré,
dans quelle mesure cela gêne-t-il l’eft ?
Durabilité : si les troubles ont toujours existé ou s’ils sont récents
Le mode de déclenchement : est-ce qu’il y a un mode de déclenchement identifiable (divorce
parental, décès, autre évènement)
La consistance : est-ce que les troubles varient selon le contexte (à l’école, à la maison, est-ce que
la présence des parents a une incidence.
L’attitude de l’enfant face à cette difficulté.
La coloration affective : la plainte des parents est-elle raisonnée, agressive. En gros, la place de
l’enfant dans la plainte
La cohérence : est-ce qu’on est face à une exigence éducative poussée, ou un désintérêt de l’enfant
La réaction de l’enfant durant l’exposé parental

Cela nous donne une attestation préliminaire des troubles, sur la nature, le retentissement, la conscience,
le vécu et le contexte des troubles. Ce sont des BALISES pour la contribution diagnostic.

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2.

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Anamnèse

Les antécédents familiaux : la fratrie, le nb de personnes, l’âge qu’ils ont, leur niveau scolaire, est-ce
qu’ils rencontrent des difficultés éventuelles, si oui de quels types, est-ce qu’ils bénéficient de prise en
charge, quel type
Antécédents des parents : ont-ils rencontré des difficultés, si oui lesquelles ? Comment elles s’expriment
/ s’exprimaient ? S’il y a des maladies génétiques, antécédents de la famille plus élargie (les gd-parents, les
cousins/cousines)
Les antécédents médicaux : commencent très tôt, dès la grossesse, la naissance (important parce que les
parents ne vont pas donner spontanément toutes les informations) saisir la dynamique familiale,
questionner les pathologies spécifiques (otite, TC, méningite etc), les interventions chirurgicales, la prise
de médicaments
Les antécédents médicaux du PDV dvptal : questionner l’âge au niveau de la motricité (position assise,
la marche, l’acquisition du vélo), l’appge du langage, les premiers mots, les premières phrases, à partir de
quand il a été intelligible, savoir s’il y a eu un retard et s’il a été conséquent. L’acquisition de la
propreté de jour comme de nuit, questionner tout ce qui est alimentation et sommeil. Donne bcp d’indices
sur le plan psychoaffectif de l’enfant
La personnalité : son caractère, ses qualités, ses défauts, avoir des indices sur comment ça se passait à la
maison, saisir l’enfant et corrobore avec les informations prises dans le vivant, questionne les loisirs (estce qu’il fait des activités extra-scolaire ? Si oui, quel type, depuis quand, comment il est intégré dans le
groupe), les activités de loisir à la maison, comment il s’occupe (on le demande plus souvent à l’enfant), on
questionne les relations avec les pairs, avec l’adulte en général, avec sa fratrie, l’attitude / rapport à
l’appge,
Le parcours scolaire : l’entrée à l’école, à quel âge il y est rentré, comment ça s’est passé, difficulté de
séparation, le parcours scolaire (redoublement = quelle classe, le motif ; saut de classe), le début des
problèmes (depuis quand il rencontre des difficultés et comment elles s’expriment). Quelles sont les
matières principalement perturbées, des commissions pédagogiques, des aménagements scolaires mis en
place (année en cours + antérieure), la durée et l’autonomie des devoirs (cb de temps, est-ce c’est fait de
manière autonome, accompagné ? par qui ? l’eft est plutôt demandeur de faire ses devoirs ou est-ce
conflictuel). Intégration scolaire, les résultats scolaires = faire des hypothèses sous-jacentes pour mettre
en évidence les proc neuropsychologiques utilisés dans les difficultés.
Intérêt de proposer des questionnaires, pas de caractère obligatoire mais important (version
parent/version enseignant) = permet d’avoir des indices précis.
Les prises en charge : les types de prises en charge (Ψ, ergo, psychomot etc), le cadre dans lequel l’eft
rencontre le professionnel (structure spécifique ou libéral), la date et le rythme des consultations, sur le
temps scolaire ou pas, les motifs de la prise en charge et le travail qui est effectué, évaluation et suivi des
professionnels,

3.

Le vécu parental

Etre à l’écoute des parents parce que culpabilité naturelle. Rôle de déculpabilisation. On observe aussi des
chevauchements avec des pb de types personnels des parents (appges, dynamique psychoaffective),
important de faire la part des choses (rôles envisageables dans les pb de l’enfant), inquiétudes/angoisses
/ rapport à l’hypothèse diagnostic donc important de les clarifier, démystifier les termes cliniques,

B.

Avec l’enfant

Conscience des motifs de la consultation. Plainte spontanée ou induite / l’examinateur. Dimension
cognitive et donc le retentissement scolaire éventuel, la dimension psychoaffective de la plainte qui peut
être consécutive à d’éventuels troubles de l’appge (saturation, des moqueries par les pairs, sentiment de
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dévalorisation) ; la dimension psychoaffective peut être indépendante et se manifester par des idées
noires, des angoisses, une dépression, qui sont souvent liées à un contexte spécifique (divorce parental,
décès, +/- ancien), confrontation au discours parental, appréciation complémentaire des troubles en
fonction de leur contexte, balises supplémentaires pour la contribution diagnostic
La mise en confiance : de cette étape va dépendre la qualité de tout ce qui va suivre. Va passer par
plusieurs choses :
-

L’explication, si besoin, des motifs et les objectifs de la consultation
Dédramatiser le contexte institutionnel
Concrétiser la démarche d’évaluation (peut contribuer à réduire l’angoisse des examens et le fait
que ce soit totalement inconnu)
Aborder des sujets d’intérêts de l’enfant (dépend de l’âge), moyens de facilitation, d’interaction

Première situation d’interaction va servir également à une appréciation des moyens de communication
de l’enfant.
L’essentiel est que l’entretient avec l’enfant et les parents est vraiment indispensable à la contribution
diagnostique et donc, avec cet entretien, on va obtenir une quantité importante d’indices qui vont être
déclencheur de la démarche d’exploration neuropsychologique et ça va être aussi des modérateurs des
données psychométriques et du comportement effectif de l’enfant.

Cours du 08/10/13

4.

L’évaluation

On distingue plusieurs choses :
a)
L’observation clinique
On s’intéresse à plusieurs aspects.
 Le contact relationnel : mode d’entrée en contact avec l’adulte nouveau chez l’enfant en fonction
de son âge réel. On va regarder est-ce que l’enfant est à l’aise, est-ce qu’il va initier spontanément
la conversation ou au contraire est-ce qu’il va être réservé. Ces observations sont en référence à
l’âge de l’enfant.
o Contact visuel : assez signifiant au niveau des observations cliniques. Est-ce qu’il y a une
étude du regard, comment le contact visuel va évoluer
o La cohérence des propos : des propos morbides, agressifs ? = étrangeté des propos
o Comment évolue la relation avec l’adulte : étaye souvent l’impression initiale. Relation
de confiance, observation de la disparition des conduites d’évitement. SI ces conduites ne
disparaissent pas, on doit se questionner sur une étiologie spécifique ; ça put être en lien
avec une souffrance psychoaffective, un trouble envahissant du dvpt, vécu très
douloureux d’un trouble cognitif, pb lié à l’examinateur
L’objectif ici est d’apprécier les capacités de communication et d’adaptation de l’enfant.
 La coopération :
o Qualité de l’investissement de l’enfant
o L’intérêt qu’il manifeste à l’égard des tests : toute manifestation excessive (aussi
bonne que mauvaise) n’est pas normale.
o Est-ce que l’enfant réclame ses parents : quand ? en relation avec l’âge.
o Les attitudes de toute-puissance : cherche à inverser les rôles. Dans un bilan, il faut
éviter de négocier, il faut recadrer, relancer, encourager, mais ne pas négocier.
 Vécu des épreuves
o Comment l’enfant vit les épreuves qui lui sont soumises ? quelle est sa réaction par
rapport à sa réussite, à ses échecs, est-ce qu’il présente des manifestations de satisfaction
(exagérées ou non), de dépit ou une apparente indifférence. Ne pas hésiter à dire à
l’enfant s’il réussit ou pas.
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Est-ce que l’enfant verbalise une appréhension face à la difficulté ? verbalisation
fréquente ou non, verbalise certains types de réussite. Avoir un abord longitudinal du
vécu des épreuves, est-ce qu’il se décourage progressivement ou une douleur constante ?
Ces observations donnent l’occasion de revenir sur certains aspects de l’entretien et
notamment sur l’état psychoaffectif et les plaintes.
 Etat de vigilance :
o Quelle est sa qualité ?
o Quel est le niveau de mobilisation de l’enfant ?
o Est-ce qu’il est distractible ?
o Quelle est la constance de son état de vigilance ? Fluctuations ?
o Est-ce que l’enfant est fatigable ? aménager des pauses pendant l’entretien.
o

b)
Efficience intellectuelle
C’est le prérequis dans un bilan neuro chez l’enfant. C’est un très bon baromètre pour la démarche
hypothético-déductive. Permet de situer l’enfant par rapport aux enfants du même âge chronologique. La
plupart des habilités évaluées sont de nature développementale et une épreuve échouée n’est pas
forcément dite déficitaire. On veut s’assurer que les épreuves proposées ultérieurement sont accessibles
et interprétables
En évaluant l’efficience intellectuelle, on obtient le QI pour avoir un standard de comparaison inter et
intra-individuelles. On va confronter l’intelligence globale de l’enfant avec ses pairs. (inter-individuelle)
mais aussi les dissociation au sein de l’intelligence de l’enfant (intra-individuelle). Les tests nous
permettent d’avoir un préalable de débrouillage important mais c’est insuffisant car on ne sait pas
forcément pourquoi certains indices ont échoué. Différentes batteries évaluent l’efficience intellectuelle
mais on ne parlera que des échelles de WESCHLER.
Il y a des échelles pour différentes tranches d’âge. Pour les enfants, il s’agit de la WEPSI III (pour les efts de
2 à 7 ans) et les plus grands, il y a la WISC IV (pour les 6 à 16 ans). On évalue à travers ses tests les
capacités verbales et non verbales. On va également faire une analyse comparative des différents indices.
Si dissociation entre les indices = score global n’a aucun valeur.
On analyse aussi la distribution des scores au sein de chaque indice, s’ils sont plutôt homogènes ou pas. On
discute des résultats en termes de forces et de faiblesses. On fait une analyse qui est progressivement plus
détaillée pour expliquer le profil général de l’eft.
c)
Evaluation plus spécifique
Les praxies, la mémoire, l’attention et les fonctions exécutives. Dans un bilan neuro, on peut s’intéresser à
autre chose également mais ceux-ci sont les principaux aspects à étudier.
(1)
On évalue d’abord le langage oral.
-

L’évaluation du langage

Expressif : expression
Réceptif : compréhension

Evaluation du langage de façon plus ou moins dirigée. Lors de situations spontanées ou provoquées
(testing) où l’on va contraindre l’eft à faire certaines phrases. On va aussi évaluer la fluidité du discours.
On distingue plusieurs niveau dans le langage :
-

Chronologie
Lexique
Syntaxe
Pragmatique

Permet de juger de l’intelligibilité du discours et de son informativité.
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On évalue ensuite le langage écrit.
-

La lecture
L’écriture

On L’évalue sous plusieurs conditions : spontané, dicté et copié. On va utiliser des mots, des phrases.
(2)
L’évaluation des gnosies
Les gnosies visuelles et spatiales doivent obligatoirement faire l’objet d’une évaluation. Parce que s’il y a
échec à un test, cela peut-être du à plusieurs facteurs différents. Mais aussi, on évalue les praxies. Dans les
praxies, on différencie plusieurs composantes :
-

Bucco-faciales : on peut demander à l’enfant de souffler, de claquer de la langue, de faire le geste
du baiser
Visuo-constructives : elles sont à évaluer à travers les tests de manipulation de cubes mais aussi à
travers les tests de copies-dessins
Graphisme : grapho-motricité
Praxies gestuelles :
o Les praxies motrices : aussi appelés mélokinétiques
o Les praxies idéo-motrices : sont évaluées à travers les tests d’imitation et de
positionnement
o L’habillage
o La latéralité

(3)
Evaluation de la mémoire
On va distinguer la MDT de la MLT. La MDT se rapproche de la mémoire à MCT mais elle se différencie par
une démanipulation. Dans la MLT, on va distinguer la composante :
-

sémantique,
la procédurale,
épisodique.

On va distinguer les différentes modalités d’entrées de l’information en mémoire :
-

visuelle
auditive

Mais aussi les modes de présentation :
-

explicite
implicite

On va également s’intéresser au type de matériel utilisé : structuré (textes, des histoires que l’on raconte
et l’eft doit le restituer), sériel (on liste 15 mots qu’il doit retenir) ou associatif (mots associés qu’il doit
retenir)
(4)
On distingue plusieurs composantes :
-

Evaluation de l’attention

soutenue : on demande à l’enfant de se concentrer sur un tâche un certain temps
sélective : se focaliser sur une chose
partagée : focaliser sur deux choses

Il y a deux modalités : auditives et visuelles
(5)

Evaluation des fonctions exécutives

Plusieurs composantes :
-

planification
la flexibilité mentale
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inhibition

On cherche à apprécier leur retentissement sur les autres domaines cognitifs.
d)
Les recommandations
Les choses importantes pour la réalisation d’un bilan neuro. La première chose, c’est de bien penser à
prendre des notes de manière systématique sur les attitudes de l’eft et ce, aux différents moments de
l’évaluation. Cela permet d’être le plus objectif possible et d’être slt dans l’analyse. Transcription mot à
mot (dans les épreuves de voc où on demande à l’enfant de définir des mots)
Il faut noter également l’inconstance des performances que l’on observe. Est-ce que l’on observe la
réussite d’item difficiles et l’échec de ceux faciles ? Il faut respecter rigoureusement les règles de passation
et de cotation qui sont propres à chaque test. C’est important parce que sinon, cela n’a pas d’intérêt. Cela
ne nous empêche pas de procéder à un essorage des épreuves (aller au-delà des conditions standards de
passation, sortir des sentiers battus) pur comprendre les difficultés de l’enfant et obtenir des info
cliniques. On va pouvoir poursuivre la passation de l’item au-delà du temps alloué. Continuer la passation
au-delà des règles. On peut demander à l’enfant de continuer certains énoncés qu’on lui donne.
Il faut différencier la performance de la compétence ; on peut obtenir des chiffres mais il faut savoir s’en
dégager pour observer la compétence de l’enfant.

5.

Transmission des informations

On va transmettre nos résultats à plusieurs personnes.
a)
Restitution
A l’enfant et à ses parents. Chacun a sa pratique. Mais il est bien de restituer les résultats à l’enfant, seul, il
a svt l’âge de comprendre ce qu’on lui dit et puis, il est acteur de cette démarche. Cela le responsabilise.
Ressenti de l’enfant, qu’est-ce qu’il en pense. Retour sur les exercices qu’il a appréciés ou pas. Cela permet
d’avoir un aperçu sur sa conscience des troubles. On va lui faire un retour sur ses performances. Il faut
trouver les bons mots, s’adapter à l’eft, à sa personnalité ; il faut le rassurer sur ses points forts, tjrs des
choses à valoriser. Le mettre en confiance même s’il existe un déficit. Il faut relativiser la situation.
Ensuite, avec les parents, on leur détaille les résultats (à nouveau) et en adaptant le discours aux
interlocuteurs. On va faire le lien entre nos observations et les doutes du début. On prépare l’enfant et sa
famille à l’annonce diagnostique. On n’est pas médecin donc on n’a pas à annoncer le diagnostic, le
médecin le fera ; on va relativiser les différentes perspectives (expliquer aux parents les différentes
perspectives possibles, relativiser les termes qui font peur, expliquer la démarche), faire du lien entre le
cerveau et le cmpt. La transmission des résultats aux parents est un vrai temps durant lequel il faut
s’asseoir, leur laisser le temps de poser des questions et leur montrer que l’on est disponible après
l’entretien, une fois la porte passée, ils peuvent encore nous contacter.
On va proposer des conseils de prise en charge et des suivis si nécessaire. On va faire en sorte d’aider à
l’acceptation du handicap et de la différence pour aider à vivre avec pour l’eft et ses parents.
b)
Synthèse pluridisplinaire
Débat synthétique et pédagogique. Peu de tps où plusieurs spécialistes doivent intervenir. (environ 30
min) il faut savoir expliquer nos observations et les argumenter. Chaque professionnel va exposer de
manière synthétique ses conclusions et lui faire part de son hypothèse diagnostique. Le discours de
chacun va être confronté à celui des autres et donc il va falloir ré-analyser les différents aspects du bilan à
la lumière des résultats des autres bilans.
c)
Le compte-rendu
Ce n’est pas non plus un exercice facile. Il faut toujours être conscient que c’est un doc qui est susceptible
d’être transmis aux parents. Il sera lu par différentes personnes et donc il faut bien se poser la question de

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ce qu’on met dans un CR, l’intérêt de telle ou telle info, à qui ça va servir, à quoi ça va servir. Il faut être
très précautionneux. Faire preuve d’un esprit synthétique et de clarté.

6.

Les limites du bilan neuropsychologique

La neuropsychologie est une discipline à la mode et ce depuis qq années maintenant. Elle apporte un
éclairage préalablement négligé dans le contexte médical. Elle apporte une contribution importante à la
compréhension des tb des appges, des pathologies neurologiques acquises ou dvptales et à d’autres
pathologies. Il faut faire attention parce qu’il y a un risque d’application sauvage dans la discipline. Il y a
tout de même des limites au bilan. Il ne faut pas penser qu’un bilan est infaillible.
-

-

Liées à des différences inter-individuelles : plus prononcées chez l’enfant car il est en dvpt
permanent et est très dépendant de son envt.
Liées à des différences intra-individuelles : plus prononcées chez l’enfant en lien avec la nature
chaotique du dvpt (dissociations étonnantes qui se résorbent avec l’âge, en lien donc avec la
maturation cérébrale)
Liées au chevauchement des pathologies : parfois, il y a une coexistence de plusieurs tb
cognitifs qui sont plus ou moins spécifiques et de cmpts plus ou moins déviants et d’antécédents
spécifiques. Ce chevauchement complique l’interprétation de la symptomatologie et le choix des
orientations thérapeutiques.
La multi-factorialité des causes pour une difficulté particulière : facteurs héréditaires et
génétiques ou les facteurs environnementaux
Liées à la personnalité de l’enfant que l’on rencontre. Personnalité qui vient colorer les résultats
aux épreuves. A nuancer de par la situation particulière de l’examen.
Manque de valeur prédictive : pas assez écologique dans le sens où ils sont assez loin des
situations de la vie quotidienne, les tests que l’on propose peuvent être assez artificiels.
Diversité des processus engagés dans une même tâche
Les tests chez l’enfant sont souvent conçus pour l’adulte et adaptés pour l’enfant = pb
d’équivalence sur les processus censés être évalués.

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