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Geboren am

in

Bundesamt f¨
ur Polizei
Datenschutzberaterin oder SIRENE-B¨
uro
Nussbaumstrasse 29
3003 Bern

, 31. Januar 2014
Auskunft ¨
uber zu meiner Person gespeicherte Daten

Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte erteilen Sie mir auf Grundlage von Artikel 109 des Schengener Durchf¨
uhrungsabkommens Auskunft:
• ¨uber zu meiner Person im Schengen-Informationssystem gespeicherte Daten;
• ¨uber die Herkunft dieser Daten,;
• u
¨ber die Empf¨anger oder die Gruppen von Empf¨angern, an die die Daten ¨ubermittelt wurden bzw. von denen
sie abgefragt wurden, soweit die entsprechenden Protokolle noch verf¨
ugbar sind.

Anlage(n): Ausweiskopie