modulo iscrizione 2014 .pdf

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Author: Lori

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ATTENZIONE!
La presentazione del modulo di richiesta di iscrizione non dà necessariamente diritto di partecipare al Torneo.
Nel caso in cui le iscrizioni pervenute siano superiori al numero di squadre ammesse, verranno considerate iscritte le
prime squadre che hanno fatto richiesta.
L’iscrizione sarà effettiva solo dopo l’avvenuta conferma e il pagamento dell’iscrizione di 60 euro a squadra.

Nome della Squadra:___________________________________
Nome e Cognome

Data di Nascita Livello

Cellulare

Livello = Segnare il livello del giocatore, Amatoriale, B, C…
NB.: sono ammessi massimo 5 giocatori per squadra

Responsabile Squadra
Il sottoscritto/a Nome _________________________________ Cognome ____________________________________
Residente in Via/Corso/Piazza _________________________________________________________n° ____________
CAP _____________Città ____________________________________________________________Prov.__________
Nato/a il _____________________a __________________________________________________________________
Tel ____________________ cellulare ____________________e mail _______________________________________

Consenso al trattamento dei dati personali
Con la presente autorizzo il trattamento dei dati personali sopra indicati in conformità al Decreto Legislativo 30 giugno
2003, n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, e successive modifiche e integrazioni. Autorizzo
altresì ad essere fotografato/ripreso nel corso della manifestazione, e le foto/video in cui compaio potranno essere
utilizzate dell’ente organizzatore nei limiti e modalità previste dalla legge per uso promozionale e giornalistico su
supporti cartacei e digitali. Ne vieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale e il decoro delle
persone. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto gratuita.
Data___________________ Firma ___________________________________________


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