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Haftungsauschluss .pdf


Original filename: Haftungsauschluss.pdf
Author: Jan-Phillip Disselhoff

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Anlage zu §4, (3), Haftungsauschluss
Splashdiving Show Bremen
Name:
Adresse:
Wohnort:
Geburtstag:
Medien:
Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass sämtliche Material das bei Dreh- oder Fotoarbeiten entsteht von den Bremer
Bäder GmbH und den Medien für die Produktion oder Veröffentlichung und die entstandenen Aufnahmen der Presse für
alle Film- fernseh- Rundfunk- und sonstigen Wiedergabezwecken oder Werbezwecken zeitlich, räumlich und inhaltlich
uneingeschränkt verwendet werden können.

Gesundheitserklärung:
Mit dieser Erklärung übernimmst Du die persönlich potentiellen Risiken Deiner Teilnahme an der Splashdiving Show und
dem Rahmenprogramm auf eigene Gefahr, das beinhaltet das Springen von der 10m Plattform, das Springen von der 10m
Plattform mit Trampolin als auch das Springen von der Arbeitsbühne. Deine Unterschrift auf diesem Formular ist
erforderlich, damit Du an der Splashdiving Show teilnehmen kannst. Bist du noch nicht volljährig, muss zudem ein Elternteil
oder Erziehungsberechtigter unterschreiben.
Freestyle-Acrobatic ist bei korrektem verhalten und vernünftiger Anwendung der richtigen Technik ein sicherer Sport.
Wenn jedoch die bestehenden Sicherheitsregeln befolgt werden, bestehen – wie in jeder Sportart – erhöhte Risiken.
Um sicher zu springen, solltest Du nicht extrem übergewichtig sein. Deine Atmung und dein Kreislauf müssen normal und
gesund sein, Personen mit einer Herzerkrankung, einer akuten Erkältung, Magen-Darm-Problemen, Epilepsie oder anderen
ernsten gesundheitlichen Problemen oder unter Einfluss von Alkohol, Drogen, Medikamenten oder unter Betäubungsmittel
stehen dürfen nicht springen.
Falls du Asthma, einer Herzerkrankung oder chronischer Krankheiten leidest oder falls Du regelmäßig Medikamente
einnimmst solltest Du vor Deiner Teilnahme einen Arzt aufsuchen. In jedem Fall muss der Organisation jedes Krankheitsbild
angezeigt werden. Sollten sich bis zur Show Änderungen ergeben musst du diese der Organisation mitteilen.
Solltest Du zu dieser Erklärung weitere Fragen haben, wende Dich bitte an die Organisation.

Medizinischer Fragebogen für Showteilnehmer:
Der Nachfolgende Fragebogen dienst dazu herauszufinden, ob Du Dich vor der Teilnahme an Splashdiving Veranstaltungen
ärztlich untersuchen lassen solltest. Eine JA beantwortete Frage muss nicht unbedingt von der Teilnahme ausschließen. Eine
mit JA beantwortete Frage gibt lediglich Aufschluss über einen Zustand, der Deine Sicherheit beim Springen beeinträchtigen
könnte und Du musst Dich in diesem Fall vor der Teilnahme ärztlich untersuchen lassen.
JA

NEIN

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Nimmst Du gegenwärtig verordnete Medikamente ein?
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Befindest du Dich momentan in ärztlicher Behandlung?
Leidest Du an folgenden Krankheiten?
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Asthma
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Erkrankungen oder chirurgischen Eingriffen im Bereich des Brustkorbes oder Rücken
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Kopfverletzung innerhalb der letzten 5 Jahre
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Probleme an Armen oder Beinen in Folge von Verletzungen oder Brüchen
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Weichteilbrüche(Leiste, Nabel, Lende, Zwerchfell)
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Blutprobleme
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Ohrkrankheiten oder –Operationen
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Wirbelsäulenerkrankungen oder Verletzungen
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Knochenerkrankungen

Hiermit erkläre ich, dass die obigen Angaben zu meinem Gesundheitszustand korrekt sind und mit besten Wissen und
Gewissen erfolgten. Ich übernehme die volle Verantwortung für unterlassene Angaben zu meinem vergangenen oder
gegenwärtigen Gesundheitszustand. Ebenso übernehme ich volle Verantwortung für Schäden und Verletzungen die an mir
und durch mich entstehen. Minderjährigen ist es untersagt Alkohol zu trinken, Drogen jeder Art sind grundsätzlich
verboten. Mir ist klar, dass bei der Veranstaltung laute Musik laufen kann und helles Bühnenlicht gezeigt wird. Helles Licht,
Laserstrahl und laute Musik können zu Verletzungen und gesundheitlichen Schäden führen, dessen bin ich mir bewusst.

Ort/Datum

Unterschrift erziehungsberechtige

Unterschrift Athlet


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