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2015624079

FICHE N°1 : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT

Cas d'un(e) étudiant(e) célibataire
Informations sur le cursus universitaire
Année d'inscription ou de réinscription : 2015/2016
Personne de droit public ou de droit privé : OFPPT
Etablissement : ..............................................................................................................................

Coordonnées de l'étudiant
N° CINE / N° CNE : BH380514 / 29369911
Nom et Prénom: HABBOUSSALHAM ABDELHAKIM
Date de naissance : 13/01/1993
Adresse : HAY FALAH RUE 8 N 59 CASA CASABLANCA SIDI OTHMANE
Nationalité : Marocaine
N° du Compte Bancaire (RIB) : 022780000145002742051874
Couverture médicale de base : Aucune couverture

Information(s) sur le père
N° CINE : B556925

Information(s) sur la mère
N° CINE : BH70304

Signature légalisée de l'étudiant

Cachet de l'établissement
Date d'inscription de l'étudiant :......................................
Date de validation de la fiche :........................................

Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l’honneur. Il s’en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des
poursuites pénales à l’encontre de son auteur.


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