Bulletin d'Adhésion 2016 .pdf

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Author: Charly Le Blanc

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Association Charly Le Blanc
23 Bd du vaisseau N° 40 Les Hauts de Mazargues
13009 Marseille - FRANCE
-----------------Tél : 04 91 72 12 18
06 83 02 30 03
E-mail : associationcharlyleblanc@orange.fr
http://leforumdecharly.forumsgratuits.fr/

Bulletin d’Adhésion 2016
*******
□ Madame □ Mademoiselle □ Monsieur
Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………… Code postal : ………..…………...
Ville : ………………………………………………………………………….Pays : ……………………………………………..
Adresse e-mail : ………………………………………………………….Tel : ……………………………………………….

Je souhaite devenir adhérent (e) de l’association de la façon suivante :


Membre Actif pour la somme de 10 €



Membre bienfaiteur pour la somme de 20 euros



Membre bienfaiteur pour la somme de 50 euros



Membre bienfaiteur pour la somme de : ……………..don libre.

Je règle le montant de mon adhésion par :


Chèque, à l’ordre de l’association Charly Le Blanc



Virement ou carte bancaire



Virement PayPal



Espèces

Fait à : …………………………………........... Le : …………………………
Signature :
1


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