Bulletin d'Adhésion 2016 (PDF)
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Author: Charly Le Blanc
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Association Charly Le Blanc
23 Bd du vaisseau N° 40 Les Hauts de Mazargues
13009 Marseille - FRANCE
-----------------Tél : 04 91 72 12 18
06 83 02 30 03
E-mail : associationcharlyleblanc@orange.fr
http://leforumdecharly.forumsgratuits.fr/
Bulletin d’Adhésion 2016
*******
□ Madame □ Mademoiselle □ Monsieur
Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………… Code postal : ………..…………...
Ville : ………………………………………………………………………….Pays : ……………………………………………..
Adresse e-mail : ………………………………………………………….Tel : ……………………………………………….
Je souhaite devenir adhérent (e) de l’association de la façon suivante :
□
Membre Actif pour la somme de 10 €
□
Membre bienfaiteur pour la somme de 20 euros
□
Membre bienfaiteur pour la somme de 50 euros
□
Membre bienfaiteur pour la somme de : ……………..don libre.
Je règle le montant de mon adhésion par :
□
Chèque, à l’ordre de l’association Charly Le Blanc
□
Virement ou carte bancaire
□
Virement PayPal
□
Espèces
Fait à : …………………………………........... Le : …………………………
Signature :
1
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