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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PUBLICAÇÃO DE RELATO DE CASO
PACIENTE OU RESPONSÁVEL
E u , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., c a r t e i ra d e
identidade ................................., fui informado dos objetivos do trabalho acima de
maneira clara e detalhada. Recebi informação a respeito do uso das minhas informações
clínicas, resultados laboratoriais e exames de imagens, tendo tido a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas. Fui esclarecido também que minha privacidade será
resguardada. Portanto, dou plenos direitos para que as informações referentes ao meu
tratamento sejam divulgadas para fins didáticos e científicos, assim como abdico de
direitos autorais.
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.

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Assinatura do Paciente

Nome do Paciente

Data

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Assinatura do Autor Responsável

Nome do Autor Responsável

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Data

RESPONSÁVEL PELOS DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE
(preencher caso não seja possível contactar o paciente)
Eu, ........................................................................................, carteira de
identidade ……………………………........., afirmo ter conduzido a coleta de dados clínicos
acerca do paciente de modo ético, resguardando a identidade do mesmo. Asseguro
também que os dados serão usados para finalidade didática e científica.
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Assinatura do Autor Responsável

Nome do Autor Responsável

Data