Załącznik nr 5 do Uchwały Nr .pdf

File information


Original filename: Załącznik nr 5 do Uchwały Nr.pdf
Author: biuro

This PDF 1.5 document has been generated by Microsoft® Office Word 2007, and has been sent on pdf-archive.com on 21/06/2016 at 13:55, from IP address 95.171.x.x. The current document download page has been viewed 642 times.
File size: 116 KB (1 page).
Privacy: public file


Download original PDF file


Załącznik nr 5 do Uchwały Nr.pdf (PDF, 116 KB)


Share on social networks



Link to this file download page



Document preview


Załącznik nr 5 do Uchwały Nr……..........
Rady Miasta Włocławek
z dnia………………………………2016r.

OŚWIADCZENIE
o samotnym wychowywaniu* kandydata w rodzinie

Ja, niżej podpisany (-a) …………………………………………………………………………………...
/ imię i nazwisko rodzica (prawnego opiekuna) kandydata /

zamieszkały (-a) …………………………………………………………………………………………..
/ adres zamieszkania rodzica (prawnego opiekuna) kandydata /

legitymujący (-a) się dowodem osobistym ………………………………………………………………
/seria i numer dowodu osobistego rodzica (prawnego opiekuna) /

wydanym przez …………………………………………………………………………………..………
oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ……….…………………………………………………
/imię i nazwisko kandydata/

Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………..

……………………………………….

/data/

/czytelny podpis rodziców (prawnych opiekunów)
lub pełnoletniego kandydata/

Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015r., poz. 2156 z późn. zm.) samotne
wychowywanie dziecka (kandydata) w rodzinie oznacza wychowywanie dziecka (kandydata) przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko
z jego rodzicem.


Document preview Załącznik nr 5 do Uchwały Nr.pdf - page 1/1


Related documents


za cznik nr 5 do uchwa y nr
za cznik nr 4 do uchwa y nr
informacja kryteria rekrutacja 1
regulamn rekrutacji do oddzia w przedszkolnych
edited wniosek spoza obwod1819
kwestionariusz osobowy ucznia 2016

Link to this page


Permanent link

Use the permanent link to the download page to share your document on Facebook, Twitter, LinkedIn, or directly with a contact by e-Mail, Messenger, Whatsapp, Line..

Short link

Use the short link to share your document on Twitter or by text message (SMS)

HTML Code

Copy the following HTML code to share your document on a Website or Blog

QR Code

QR Code link to PDF file Załącznik nr 5 do Uchwały Nr.pdf