Załącznik nr 5 do Uchwały Nr .pdf
File information
Original filename: Załącznik nr 5 do Uchwały Nr.pdf
Author: biuro
This PDF 1.5 document has been generated by Microsoft® Office Word 2007, and has been sent on pdf-archive.com on 21/06/2016 at 15:55, from IP address 95.171.x.x.
The current document download page has been viewed 644 times.
File size: 116 KB (1 page).
Privacy: public file
Share on social networks
Link to this file download page
Document preview
Załącznik nr 5 do Uchwały Nr……..........
Rady Miasta Włocławek
z dnia………………………………2016r.
OŚWIADCZENIE
o samotnym wychowywaniu* kandydata w rodzinie
Ja, niżej podpisany (-a) …………………………………………………………………………………...
/ imię i nazwisko rodzica (prawnego opiekuna) kandydata /
zamieszkały (-a) …………………………………………………………………………………………..
/ adres zamieszkania rodzica (prawnego opiekuna) kandydata /
legitymujący (-a) się dowodem osobistym ………………………………………………………………
/seria i numer dowodu osobistego rodzica (prawnego opiekuna) /
wydanym przez …………………………………………………………………………………..………
oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ……….…………………………………………………
/imię i nazwisko kandydata/
Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………..
……………………………………….
/data/
/czytelny podpis rodziców (prawnych opiekunów)
lub pełnoletniego kandydata/
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015r., poz. 2156 z późn. zm.) samotne
wychowywanie dziecka (kandydata) w rodzinie oznacza wychowywanie dziecka (kandydata) przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko
z jego rodzicem.
Related documents
Link to this page
Permanent link
Use the permanent link to the download page to share your document on Facebook, Twitter, LinkedIn, or directly with a contact by e-Mail, Messenger, Whatsapp, Line..
Short link
Use the short link to share your document on Twitter or by text message (SMS)
HTML Code
Copy the following HTML code to share your document on a Website or Blog
QR Code
