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Stundungsantrag .pdf


Original filename: Stundungsantrag.pdf
Author: Baum, Patrick

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Der Landrat
Service Finanzen
- Kreiskasse -

Kreis Gütersloh
Service Finanzen
- Kreiskasse 33324 Gütersloh

10126177

Stundungsantrag

Ergänzende Erklärung zum Stundungsantrag vom
über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse

1. Persönliche Angaben

männlich

Name, Vorname

weiblich

Geburtsdatum

Telefon

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

ledig

verheiratet

dauernd getrennt lebend

verwitwet

geschieden, seit

ich lebe in einer häuslichen Gemeinschaft mit

2. Zahlungsvorschlag
Ich bin bereit die Forderung(en) ab dem

€ zu begleichen.

In monatlichen Raten in Höhe von

Ich bitte um Stundung dieser Forderung bis zum

Grundsätzlich werden alle Forderungen des Kreises Gütersloh in die Stundung / Ratenzahlung mit aufgenommen.

3. Berufstätigkeit
Name des Arbeitsgebers / der Firma
erwerbstätig als
Ich bin

selbständig als
nicht erwerbstätig seit

Grund:

Ende am:

zurzeit in folgender Ausbildung
Erhalten Sie ggf. eine Lohn- oder Einkommenssteuererstattung während der Stundung?

ja

nein

4. Einkommen
Alle Einnahmen sind im Einzelnen aufzuführen und zu belegen, wie z. B. Arbeitseinkommen, Kindergeld,
Arbeitslosengeld I oder II, Wohngeld, Renten, Sachleistungen, Unterhalt, etc.)
Einkommensart

Höhe (netto)



Einkommensart

Höhe (netto)



Einkommensart

Höhe (netto)



Einkommen des/der Ehegatten/Ehegattin bzw. Lebensgefährten/Lebensgefährtin

Höhe (netto)



Einkommen der im gemeinsamen Haushalt lebenden Kinder

Höhe (netto)



5. Vermögen (auch das Vermögen eventueller Kinder)

vorhanden:

ja

nein

Nachfolgend bitte das Grundvermögen und sonstiges Vermögen (z. B. Spar-, Bauspar- und Prämiensparguthaben,
Wertpapiere, Rückkaufwert Lebensversicherung, Sachwerte wie Kraftfahrzeug, etc.) nach Art und Höhe angeben und
durch Belege (bei Grundvermögen durch Einheitswertbescheid) nachweisen. Dies gilt auch hinsichtlich der das
Vermögen einschränkenden Schulden und Lasten
Vermögensart

Höhe



Vermögensart

Höhe



bei Kraftfahrzeugen: Fabrikat

Baujahr:

Km-stand:

6. Aufstellung der zwangsläufigen monatlichen Ausgaben
Die nachstehend einzutragenden Ausgaben sind im Wesentlichen zu belegen.
Unterkunftskosten (Miete bei Wohngemeinschaften nur anteilig, Kreditverträge bei Eigentum)



Fahrtkosten zur Arbeits- oder Ausbildungsstätte



Unterhaltszahlungen für



Zahlungsverpflichtungen (Kredite, etc.)







7. Kreditaufnahme zur Begleichung der Forderung(en)
Besteht die Möglichkeit der Kreditaufnahme zur Begleichung der offenen Forderung(en)?
Dispositionskredit

eingeräumter Rahmen:



ja

nein


davon in Anspruch genommen:

Sofern Arbeitseinkommen vorhanden ist, sind die nachstehenden Angaben zu machen und entsprechend zu belegen
(Bescheinigung des jeweiligen Geldinstituts).
ja
nein
Ist eine weitere Kreditaufnahme möglich?

8. Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse
Eine Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse erwarte ich zum

.

Grund:
9. Übersicht der beizufügenden Belege (in Kopie)
- Einkommensnachweise der letzten drei Monate (Gehaltsabrechnungen, Bescheide ALG
I / II / XII, Rentenbescheide, Kindergeld, Wohngeld, Unterhalt, etc.)
- Kontoauszüge der letzten zwei Monate
- Mietverträge, Kreditverträge
- Unterhaltsverpflichtungen aus Titeln, etc.
- Vermögensnachweise
- ggf. Bescheinigung des jeweiligen Kreditinstituts

!

10. Abtretungserklärung (im Falle einer nichteingehaltenen Ratenzahlung)
Sobald ich mit einem Betrag, der mind. zwei vollen Raten entspricht, in Verzug gerate, gelten die mir
gegenwärtig und zukünftig zustehenden Ansprüche auf Arbeitsentgelt jeder Art gegen meinen derzeitigen
sowie gegen jeden künftigen Arbeitgeber und auf Sozialleistungen (Arbeitslosengeld, Übergangsgeld,
Leistungen der gesetzl. Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich eventueller
Beitragserstattungsansprüche, Renten u.a.) in Höhe des Restbetrages als an den Kreis Gütersloh
abgetreten. Die Kreiskasse Gütersloh ist dann berechtigt, die Abtretung offen zu legen und die
abgetretenen Ansprüche monatlich in Höhe der vereinbarten monatlichen Rate beim Drittschuldner
einzuziehen. Ich versichere hiermit, dass ich zur unbeschränkten Verfügung über die zustehenden
Forderungen berechtigt bin, insbesondere, dass diese nicht an Dritte abgetreten oder verpfändet wurden
und sie auch nicht gepfändet sind. Mir ist ferner bekannt, dass diese Abtretungserklärung nur mit
Zustimmung des Kreises Gütersloh zurückgenommen werden kann.
Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und ich eintretende
Änderungen unverzüglich anzeigen werde. Des weiteren gebe ich hiermit meine Zustimmung zu
dem automatisierten Abruf von Kontoinformationen nach § 93 b Abgabenordnung.
Dieser Antrag gilt auch für meine folgenden Familienmitglieder (Bevollmächtigung) und deren
Forderungen.
Name, Vorname

Unterschrift

Name, Vorname

Unterschrift

Name, Vorname

Unterschrift

Name, Vorname

Unterschrift

Ort, Datum

Unterschrift


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