Esonero responsabilità (PDF)

MANLEVA PER ESONERO RESPONSABILITA’ COMPETIZIONE

Il sottoscritto ___________________________________________________
nato a _____________________CF: ________________________________
in riferimento alla competizione Pole Dance Freestyle Battle che si terrà domenica 27
Novembre presso Cesena Fiere.
Dichiara
•

di esonerare da qualsivoglia responsabilità La Società Sportiva Dilettantistica Female Arts
Studio S.r.l. con sede a Modena via Pico della Mirandola 40/E, codice fiscale e partita IVA
03420650362 in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione Sig.ra Erika
Esposito in merito ad infortuni o incidenti che possono essere riconducibili alla mia
partecipazione alla competizione;

•

di essere in possesso di una regolare copertura assicurativa;

•

di essere in possesso dei requisiti fisici per la partecipazione alla competizione attestati da
certificato medico redatto secondo la normativa vigente;

•

di aver letto e compreso il regolamento della competizione.

Si autorizza al trattamento dei dati personali da parte della Società Sportiva, ai sensi dell’articolo 13
D.lgs n. 196/2003

Firma _________________________

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo
svolgimento della competizione
Firma_________________________

Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o
immagini atte a rilevare l’identità del sottoscritto, sul sito web e sui social network della
competizione.
Luogo e data ___________
Firma ____________________________