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Title: Esonero responsabilità

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MANLEVA PER ESONERO RESPONSABILITA’ COMPETIZIONE

Il sottoscritto ___________________________________________________
nato a _____________________CF: ________________________________
in riferimento alla competizione Pole Dance Freestyle Battle che si terrà domenica 27
Novembre presso Cesena Fiere.
Dichiara


di esonerare da qualsivoglia responsabilità La Società Sportiva Dilettantistica Female Arts
Studio S.r.l. con sede a Modena via Pico della Mirandola 40/E, codice fiscale e partita IVA
03420650362 in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione Sig.ra Erika
Esposito in merito ad infortuni o incidenti che possono essere riconducibili alla mia
partecipazione alla competizione;



di essere in possesso di una regolare copertura assicurativa;



di essere in possesso dei requisiti fisici per la partecipazione alla competizione attestati da
certificato medico redatto secondo la normativa vigente;



di aver letto e compreso il regolamento della competizione.

Si autorizza al trattamento dei dati personali da parte della Società Sportiva, ai sensi dell’articolo 13
D.lgs n. 196/2003

Firma _________________________

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo
svolgimento della competizione
Firma_________________________

Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o
immagini atte a rilevare l’identità del sottoscritto, sul sito web e sui social network della
competizione.
Luogo e data ___________
Firma ____________________________


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