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Mini Bolide Club de l'Ouest
N°976 Ligue 17
Centre Hoche 3-5 Avenue Condorcet
91260 Juvisy/Orge

Fiche d'adhésion année 2017
Nom :

Prénom :

Date de naissance :
Adresse :
CP :

Sexe :
Ville :

N° de téléphone :

Mail :

Licence FFVRC
Accompagnateur
+ Découverte
22€

-16 ans
Ligue et Nationale
25€

Ligue
39€

Nationale
56€

Discipline(s) pratiquée(s)
TT 1/10ème
électrique

TT 1/8ème
Thermique

TT 1/8ème électrique

Autre

Garantie optionnelle IA Sport+ de la MAIF (12€)
Oui

Non

Adhésion au Club
+ 16 ans
30€

Jeune -16 ans
20€

Demi cotisation
au 1er septembre
15€

Pour les mineurs, autorisation parentale obligatoire :
Je, soussigné ………………………, autorise mon fils, ma fille, …………………………… à s'inscrire et à
participer aux activités de cette association.
(Signature)

Signature du membre :

Date :

Formulaire à remettre au trésorier du club avec le règlement par chèque à l'ordre du Mini Bolide Club de L'Ouest et deux timbres.
Coordonnées : Mr Guix Olivier 26 rue Racine 72000 LE MANS. Dès la réception de votre inscription, votre affiliation sera faite
par internet au près de la FFVRC qui vous transmettra votre licence par mail.