NeuroexamTotal (PDF)

1

Bedside cognitive function examination (ติวสอบบอร์ดของจุฬา By Unya)
สมองมีหน้าทีห่ ลายอย่างแล้วแต่area ของสมองทีจ่ ะทาหน้าที่ สมองแบ่งเป็น elimentory motor และ
sensory function การเคลื่อนไหว การรับรู้ ตาแหน่งอื่นๆทีท่ าหน้าทีซ่ บั ซ้อนขึน้ ภาษา ความจา spatial
orientation , behavior และ emotion สมัยก่อน behavior และ emotion ไม่ได้รวมใน cognitive
function แต่ปจั จุบนั cognitive function รวมอยูใ่ น domain ของ cognitive function ด้วย
Higher Cortical function นอกจาก cortex แล้วตรง subcortical ที่ white matter projecting
fiber ก็ม ี sensory กับ motor ที่ project ไป spinal cord และ association fiber ต่างๆก็มผี ลต่อ
cognitive function ด้วย ตรง subcortical ก็มคี วามสาคัญ
Function แรกทีเ่ ราต้องรูแ้ ละตรวจได้ว่าคนไข้ผดิ ปกติคอื ภาษา ภาษาก็จะมี area ต่างๆที่
เกีย่ วกับภาษา มี Broca กับ Wernicke area ซึง่ Broca เป็น speech output ส่วน Wernicke คือ
speech input ความเข้าใจของภาษา comprehension ตรง Broca เป็นการพูด ตรง arcuate fiber เป็น
ส่วนเชื่อมโยงระหว่าง Broca กับ Wernike อีก area ทีย่ งั ไม่ทราบว่าอยูต่ รงไหน เรียกว่า concept
center ซึง่ น่าจะอยูต่ รง Wernicke area
คนไข้ทม่ี ี dysphasia แบ่งเป็น motor aphasia กับ sensory aphasia ปจั จุบนั จะมีอกี คาคือ
fluent กับ non fluent aphasia คนไข้ทเ่ี ป็น non fluent ก็จะมี comprehension ปกติ แต่พดู ไม่ได้
วิธกี ารตรวจคนไข้ทผ่ี ดิ ปกติดา้ นภาษา ตรวจดังนี้
1.
2.

Fluency เป็นอย่างไร
Check comprehension โดยถามคาถามถูกผิด เช่น แมวบินได้หรือไม่ หมาบินได้หรือไม่ แมว
มี 4 ขาใช่ไหม

ถ้าคนไข้มคี วามผิดปกติทางความเข้าใจ คนไข้มแี นวโน้มทีจ่ ะตอบว่าใช่ หรือพยักหน้าอย่างเดียว
ถามคาถามปลายเปิด ถามว่าวันนี้วนั ทีเ่ ท่าไหร่ ให้ทา simple command เช่น ให้อา้ ปาก ชูมอื
3.
4.

Test repetition
Naming & paraphasia ถามชื่อสิง่ ของ เช่น ปากกา นาฬิกา ถ้าเอาปากกาให้ดแู ล้วคนไข้ตอบ
ว่าเป็นไม้บรรทัด แสดงว่าคนไข้ม ี paraphasia
ต้องให้คนไข้เขียนกับอ่าน
เสีย fluent & เสีย comprehension = Global aphasia

พูดตามได้ แสดงว่า arcuate fiber ยังดีอยู่ พวกนี้รอยโรคจะอยูล่ กึ ลงไป = Transcortical aphasia

2

ถ้ามีคาว่า Transcortical แสดงว่า repetition ยังดีอยู่
เสีย fluent & comprehension ดี = non fluent aphasia , Broca aphasia พูดไม่ออกแต่เข้าใจ
Fluent ดี & เสีย comprehension & เสีย repetition = Wernicke aphasia
Fluent ดี & เสีย comprehension & repetition ดี = transcortical sensory aphasia
Fluent ดี & comprehension ดี & พูดตามไม่ได้ แสดงว่าเสียตรง arcuate = conductive aphasia
Fluent ดี & comprehension ดี & พูดตามได้ & บอกชื่อไม่ได้ = naming aphasia
สาเหตุทท่ี าให้เกิด aphasia ได้บ่อยคือ stroke รองลงมาคือ focal lesion ต่างๆ
Apraxia อาศัยสมองหลายๆตาแหน่ง ได้แก่ frontal , parietal , temporal , occipital
Apraxia หมายถึงสูญเสียความถนัดในการทากิจกรรม โดยทีไ่ ม่มคี วามผิดปกติของ motor คือ motor ยัง
ดีอยู่ แต่ทา activity ไม่ได้
วิธกี ารตรวจ ataxia
1.ตรวจแบบมีอุปกรณ์ ( tool )
ให้เครือ่ งมือ เช่น ปากกา ยางลบ แล้วให้คนไข้แสดงวิธใี ช้ว่าใช้อย่างไร ถ้าคนไข้ไม่สามารถจับอุปกรณ์
นัน้ ได้อย่างถูกต้อง แต่ก่อนให้เราต้อง test ก่อนว่าคนไข้ไม่มอี าการอ่อนแรง
ถ้าคนไข้จบั ปากกาไม่ถูกต้อง เรียกว่า limb kinetic apraxia
ถ้าคนไข้จบั ปากกาได้ถูกแต่ว่าไม่สามารถใช้ได้ เช่น เอาปากกาไปเคาะ เรียกว่า ideational apraxia
เอาไปใช้ผดิ วิธ ี เรียกว่า conceptual apraxia มันก็คอื ideational apraxia แต่เป็นอีกชื่อนึงทีจ่ าเพาะกว่า
Ideational apraxia หมายความว่าใช้อุปกรณ์ผดิ วิธ ี จับถูกแต่ว่าเอาไปใช้ผดิ หรือแปลกว่า sequencing
ของ task ผิดปกติไป เช่น ให้คนไข้ชงกาแฟ อย่างแรกต้องต้มน้า เอาผงกาแฟใส่ แต่คนไข้ทาผิดทา
สลับกัน หรือว่าให้คนไข้เขียนจดหมาย เอาจดหมายใส่ซอง แล้วเอาไปส่งตูไ้ ปรษณีย์ คนไข้ไม่สามารถ
เรียงลาดับขัน้ ตอนการกระทาได้ แต่ถา้ ให้คนไข้อธิบายขัน้ ตอนการชงกาแฟว่าทาอย่างไร คนไข้สามารถ
อธิบายได้แต่ทาไม่ได้
2.ตรวจแบบไม่มอี ุปกรณ์ (without tool)

3

มีกำ กับ ไม่มีกำ
มีกา คือ ให้คนไข้แสดงท่าหวีผม หรือรีดผ้าให้ดู ทาท่าซักผ้า ถ้าทาถูกก็คอื เอามือกาหวีแล้วรีด เอามือ
กาเตารีดแล้วซักผ้า เอามือกาผ้าแล้วถูไปมา
ถ้าทาผิด คือ use body part as a tool คือแทนทีจ่ ะทาท่ากาหวีหวีผม กลับเอามือทาเป็ นหวีแล้วสางผม
แทน ถือว่ามี ideomotor apraxia คือไม่สามารถเล่นละครทาท่าซักผ้าได้ หรือทาท่าซักผ้าเหมือนเอามือ
ละเลงผ้า ก็ถอื ว่าเป็น ideomotor
Intransitive คือไม่มกี า แบ่งเป็น meaningful gesture กับ meaningless gesture
ถ้าคนไข้โบกมือบ้ายบาย ทาท่าไหว้ ทาท่าวันทยาหัตถ์ = meaningful gesture
เอามือแปะหน้า แปะคาง ไม่มคี วามหมาย = meaningless gesture
ทาตามคาสังไม่
่ ได้ = conduction apraxia
ให้ทาตาม แต่ทาตามไม่ได้ = visioexhibition apraxia
Apraxia อื่นๆ
Constructional apraxia คือให้คนไข้วางรูป อาจเป็นสองมิติ หรือสามมิตกิ ไ็ ด้
Dressing apraxia คือ สวมเสือ้ ไม่ได้ คนไข้ไม่สามารถ orientate ตาแหน่งคอเสือ้ แขนเสือ้ ได้ เช่น เอาหัว
มุดออกทางแขนเสือ้ ตัวอย่าง มีคนไข้ทเ่ี ป็น posterior cortical atrophy คนไข้ไม่สามารถใส่เสือ้ ยืดได้
เพราะไม่รวู้ ่าแขนอยูต่ รงไหน
ตัวอย่างโรคทีท่ าให้เกิด พวก focal lesion ต่างๆ พวก infection , brain abscess กลุ่ม degenerative
disease กลุ่มเด่นๆคือ corticobasal degeneration หรือ Alzheimer disease
Attention
Anatomy ตรง prefrontal เป็นหลัก , thalamus , brainstem ที่ reticular formation แบ่งเป็น upstream
คือจาก brainstem ไปที่ thalamus ส่วน downstream คือจาก cortex ลงมา เป็ น signal attention
network = ต้องมีความ alert และมี cortex ที่ project ลงมา

4

การประเมิน attention
1.
2.
3.
4.

Orientation
Digit span
Serial seven abstraction คือ 100-7
Stroop color ทีม่ ตี วั หนังสือชื่อสี กับสีไม่เหมือนกัน เช่นให้คนไข้บอกว่าอันไหนสีแดง
อันไหนอ่านว่าแดง

Executive function อาศัย network ใน frontal lobe
1. Abstract conceptual ability เช่น ไม้บรรทัด กับ นาฬิกาเหมือนกันอย่างไร หมากับ
แมว
2. Set – shifting
3. Inhibitory control
4. Problem solving
5. Planning
6. Self monitoring
7. Sequencing
8. Decision making
9. Initiation
10. Motivation
11. Affect
วิธที ดสอบ executive function
-

Orientation
Proverb
Clock drawing
Tower of London มีวงแหวน 2 อันซ้อนกัน ให้จดั ให้ถูกว่ามันซ้อนกันอย่างไร
Similarity
ทดสอบ Inhibition :
ทา real hand ทุบ ตบ สับ ?

5

go no go
alternative hand movement ให้คนไข้ทาตาม
copy alternate sequence มีสเ่ี หลีย่ มสามเหลีย่ ม ให้วาดไปเรือ่ ยๆ
- Frontal lobe releasing sign หรือ primitive reflex คือเจอในคนไข้ทารก ได้แก่
Gasping reflex
Palmomental reflex
Gabella reflex เอามือเคาะตรงหน้าผากระหว่างคิว้ แล้วหลับตา
Snouting reflex
Rooting reflex
Sucking reflex
Memory แบ่งเป็น short term กับ long term memory
Short- term memory จะมี overlap กันระหว่าง episodic กับ working memory
Working memory เป็น short-term memory แน่ๆ เพราะว่าเป็ นความจาระยะสัน้ ทีเ่ ราจาเพื่อใช้งาน
ส่วน episodic memory ก็ม ี short-term episodic memory ทีเ่ พิง่ ผ่านไปไม่นาน ความต่างก็คอื
episodic memory ต้อง relate กับ time คือเมือ่ ตอนกีโ่ มงทาอะไรไป เมือ่ เช้านี้ทาอะไร ถึงจะเป็ นระยะ
สัน้ ก็ตาม โดย episodic memory จะผ่านตรง hippocampus ส่วน working memory ไม่ได้เข้าไปใน
hippocampus แต่ผ่านตรง sensory modality ต่างๆ ตรง cortex อาจจะเป็นการได้ยนิ การมองเห็น มัน
ก็เข้าไปท่องจา จาเอาไปใช้แล้วก็ลมื แล้วก็หายไป
ส่วน long term memory แบ่งเป็น explicit กับ implicit memory โดย Explicit memory แบ่งเป็น
Semantic memory กับ Episodic memory คือเรือ่ งเกีย่ วกับภายนอกตัว ส่วน implicit memory คือเป็น
ั ่ กรยาน , classic condition เช่น เรา
เรือ่ งทีเ่ กีย่ วกับภายในตัว motor skill เช่น การเล่นดนตรี การปนจั
เลิกกับแฟนทีส่ ะพานพุทธ พอเราเดินผ่านสะพานพุทธเราก็รอ้ งไห้ , priming คือการคาดเดาว่าอะไรจะ
เกิดภายหน้า เช่น เห็นเพื่อนเดินผมสัน้ เดินมา ก็จาได้ว่าชื่ออะไร
Episodic memory ต้องสัมพันธ์กบั เวลา เป็น long term หรือ short term episodic memory ก็ได้
Semantic memory เป็นความรูท้ วไป
ั ่ เช่น พ่อชื่ออะไร แม่ช่อื อะไร ไม่ได้สมั พันธ์กบั เวลา นายกชื่ออะไร

6

อย่างการตรวจ MSE ให้คนไข้จาของสามอย่าง อาศัย rehearsal มันไม่ใช่ True episodic memory
จริงๆเป็ น working memory เช่น เราจาโพยข้อสอบก่อนเข้าห้องสอบ เพราะมันไม่ได้ผ่าน
hippocampus พอเราออกจากห้องสอบเราก็ลมื ยังไม่ทนั ทาข้อสอบเราก็ลมื แล้ว
Working memory network อาศัย executive function มี language loop เช่นเราได้ยนิ ข้อมูลมา หรือว่า
เราอ่าน ก็ผ่านทาง auditory information , visual information โดย memory พวกนี้จะแปะอยูต่ าม
cortex ตรงตาแหน่งต่างๆ และอาศัยการ rehearsal หรือการท่องจา นึกขึน้ มาบ่อยๆแล้วออกมาทาง
motor output เอาไปทา เช่น เอาไปโทรศัพท์ เอาไปกาข้อสอบ จะอยูใ่ นสมองเราประมาณ 5 นาที ก็จะ
หายไป เวลาทดสอบก็ให้คนไข้ทา digit span , digit backward , recall memory
Episodic memory จะผ่าน Papez circuit ผ่าน hippocampus , amygdala , cingulate cortex คือวนอยู่
อย่างนี้จนมาถึง mamillary body และ basal forebrain เป็นส่วนของ limbic system
วิธที ดสอบ episodic memory จะถามเหตุการณ์ทเ่ี พิง่ เกิด เช่น เมือ่ เช้ากินข้าวกับอะไร โดย episodic
memory ต้องสัมพันธ์กบั เวลา เช่น จาได้ไหมว่าเมือ่ กีห้ มอให้จาอะไร ถ้าคนไข้นึกได้ว่าเราให้เขาจาคา 3
คา แต่เขาจาไม่ได้ว่าคาว่าอะไร เขาอาจจะเสีย working memory เราอาจจะให้เขาลอง retrieve ดู ให้เขา
เดา หรือchoice ถ้าเขานึกออกแสดงว่าเป็น retrieval deficit
เหตุการณ์ทเ่ี พิง่ เกิดขึน้ ทีเ่ ป็ น anterograde เช่น กินอะไรมา เดินทางมาอย่างไร รายการทีด่ เู มือ่ คืน
หรือว่า recall ซึง่ recall จะปนๆอยูร่ ะหว่าง working memory กับ episodic memory ทีเ่ ป็น short term
ส่วน retrograde คือเหตุการณ์ในอดีต เช่น สงครามโลกครัง้ ที่ 2 เกิดเมือ่ ไหร่ หรือว่าเหตุการณ์ส่วนตัวใน
อดีต ข้อมูล autobiography เพราะเหตุการณ์ส่วนตัวก็ตอ้ งสัมพันธ์กบั เวลา เช่น รับปริญญาเมือ่ ไหร่
Semantic memory อยูต่ รง anterior temporal จะ store ความจาทีเ่ กี่ยวกับตัวเอง เรียกว่า
autobiography ข้อมูลทัวไป
่ , ความรูท้ วไป
ั ่ ถามแล้วสามารถจะนึกขึน้ มาได้ โดยไม่ตอ้ งสัมพันธ์กบั เวลา
เช่น พ่อชื่ออะไร ไม่ตอ้ งมานังล
่ าดับเวลา ว่าเมือ่ วานพ่อชื่ออะไร
การทดสอบคือ
Naming picture เช่น บอกชื่อผลไม้ ชื่อสัตว์
เล่าเหตุการณ์ความจริงต่างๆ
Retrieve ข้อมูลเกีย่ วกับตัวเอง
Implicit memory อาศัย basal ganglia , cerebellum

7

Procedural memory , skill ต่างๆ เช่น ดาน้ า ขับรถยนต์ เล่นดนตรี
Classic condition
การทดสอบ
Scatter picture เป็นอักษรจุดๆ ให้บอกว่าเป็นคาว่าอะไร
Word stem completion ให้เติมคาในช่องว่าง
ตัวอย่างโรค Cerebrovascular disease ทีโ่ ดนตาแหน่ ง memory คือ medial temporal , thalamus
โรค transient global amnesia ควรจะต้องรู้ ทีม่ นั เกีย่ วกับ episodic memory โรค herpes simplex ,
Korsakoff amnesia , focal lesion ต่างๆ , neurodegenerative disease ทีเ่ กีย่ วกับ memory คือ AD
กับ DLB
Neglect เป็น spatial attention ของด้านซ้ายกับด้านขวา
Neglect network มีท่ี
prefrontal basal ganglia  attention to motor response motor neglect
attention to sensory  thalamus  Parietal
มี reticular formation เป็นตัว modulate คือความตื่นตัว
การทดสอบ neglect
Double spontaneous stimulation เช่น เอานิ้วชีแ้ ตะข้างซ้าย และข้างขวา แล้วแตะสองข้าง แล้วให้
คนไข้ตอบว่าแตะข้างซ้ายหรือข้างขวา
Cancelation test ถ้าคนไข้วงข้างเดียว
วาดรูป เช่น วาดรูปคน วาดรูปแก้ว วาดนาฬิกา มี line bisection ขีดเส้นตรงกลาง ถ้าคนไข้ neglect
ซ้ายก็จะวาดเยือ้ งไปขวา
Agnosia คือความรูว้ ่าสิง่ ทีเ่ ราได้รบั รูม้ ามันคืออะไร อาจจะเป็ นจากภาพ เสียง กลิน่ ทดสอบแล้วเราบอก
ได้ว่ามันคืออะไร ได้ขอ้ มูลมาจาก sensory modality ต่างๆ เช่น เห็นผลไม้ แล้วรูว้ ่ามันอันนี้เรียกว่าส้ม

8

เป็นความจา semantic memory เดิม พอมาเจอผลไม้เดิมก็จาได้ว่ามันคือส้ม หรือว่าได้กลิน่ แล้วเรารู้
ว่ามันคือกลิน่ อะไร
ทดสอบ agnosia
Visual agnosia ให้ดรู ปู หน้า
Stereognosia ให้หลับตาแล้วเอามือคลาของ
Visuospatial assessment
ให้คนไข้บรรยายภาพ
Cancellation test
Naming face
วาดภาพ 3 มิติ
Common neurologic problem (ติวสอบบอร์ด)
เวลาเราตรวจร่างกายคนไข้ neuro จะต่างจากระบบอื่นอยูบ่ า้ ง ตรวจร่างกายอื่นตรวจตรงอวัยวะนัน้ ได้
โดยตรง เช่น ฟงั ปอด ฟงั หัวใจ แต่ neuro เป็นการตรวจทีอ่ ยูไ่ กลจากจุดทีเ่ ราต้องการทราบ มีบางอย่าง
ของ neuro exam ทีส่ ามารถตรวจ organ นัน้ ได้โดยตรง เช่น การตรวจ eye ground ก็ดไู ด้เลย เพราะ
เป็นส่วนของ optic nerve ว่ามันบวมไหม
Common problems
-Transient loss of consciousness คนไข้ทห่ี มดสติชวคราวแล้
ั่
วตื่นขึน้ มาได้ มี 3 โรค คือ sycope ,
seizure , TIA หลักการคือคนเราหมดสติได้กต็ อ้ งมีการ disrupt ของ reticular activating system ที่
brain ทัง้ สองฝงั ่ ซึง่ RAS อยูห่ นาแน่ นทีส่ ุดบริเวณ brainstem และมีการกระจายไปทัวสมองสองข้
่
าง
รอยโรคอะไรทีเ่ ป็ นรอยโรคเล็กๆแล้วทาให้คนไข้หมดสติได้กต็ อ้ งเป็นรอยโรคใน brainstem นันเอง
่
ถ้า
จะเป็ นรอยโรคในเนื้อสมอง hemisphere ก็ตอ้ งเป็นทัง้ สองข้างเลยถึงจะหมดสติได้ รอยโรคที่
hemisphere ทัง้ สองข้างมันก็ยากทีเ่ ป็นแล้วจะหายได้ ข้อสอบใหญ่กจ็ ะบอกว่ามี transient ischemia
ของจุดใดจุดหนึ่งใน brainstem หรือมีรอยโรคที่ brain สองข้างแล้วหายได้ เช่น โรคของlow blood
pressure เลือดไปเลีย้ งสมองสองข้างไม่พอ ก็หมดสติได้ แล้วก็ม ี restore ของ blood pressure ขึน้ มา
ใหม่กต็ ่นื ได้ หรือคนไข้ชกั มี electrical activity วิง่ สองข้างก็หมดสติไปชัวคราว
่

9

Transient หมายถึงหมดสติไปเป็นนาทีแล้วตื่นขึน้ มา ก็ม ี 3 โรค คือ syncope , seizure , TIA
Transient หมายถึงหมดสติไปครึง่ วัน หรือเป็ นชัวโมง
่ ก็ตอ้ งคิดถึงยา เพราะยาจะมีผลกับ brain ทัง้ สอง
ข้าง หรือรวม other metabolic cause ตัวทีท่ าให้มกี ารเปลีย่ นแปลงได้เร็ว คือน้าตาล บางคนน้ าตาลต่า
หมดสติไป คนไข้สามารถตื่นเองได้ เพราะมี counter regulartory hormone แต่ถา้ หากคนไข้มนี ้ าตาลต่า
มากจากยาเบาหวานก็จะไม่ฟ้ืน แต่ถา้ ต่าไม่มากก็ฟ้ืนได้ จะมี hormone glucagon , epinephrine หลัง่
ออกมากระตุ้นให้มนี ้าตาลเพิม่ ขึน้ ก็ต่นื ได้
การชัก เราจะวิเคราะห์อย่างไรก็ขน้ึ อยูก่ บั preictal , ictal , postictal symptoms ส่วนใหญ่ตอน ictal
symptom คนไข้ชกั คนไข้กจ็ ะจาไม่ได้หมดสติไป เราก็มาประเมินช่วย preictal symptoms ว่าอาการ
เหมือนชักหรือเหมือนเป็ นลมหรือ TIA
ถ้าก่อนหมดสติคนไข้พดู ว่ามีอาการเห็นภาพซ้อน เริม่ พูดไม่ค่อยชัด แขนขาอ่อนแรงครึง่ หนึ่ ง เราก็สงสัย
ว่าคนไข้เป็ น TIA
ถ้าคนไข้มอี าการคล้ายๆ aura ก็แสดงว่าเป็น preictal
ถ้าคนไข้บอกว่ามีอาการใจสัน่ เหงือ่ แตก ซีด ตัวซีด มือเย็น ก็คดิ ถึง syncope
Cranial nerve exam
Ophthalmic nerve มีการตรวจ 5 อย่างคือ
1.Visual acuity
2.Macular vision คือ central vision ทีช่ ดั ทีส่ ุดในการมองเห็น คือเราโฟกัสตรงไหนตรงนัน้ ก็ชดั สุด
รอบๆก็ไม่ชดั
3.Visual field คือการตรวจ peripheral vision เราให้คนไข้มองตาหรือจมูกเรา แล้วเราเหยียดแขนไป
ถามว่าเขามองเห็นนิ้วเราไหม โดยนิ้วเราไม่ได้อยูต่ รงกลาง นิ้วอยูร่ อบนอก เพื่อประเมินให้ได้ว่า
peripheral field ข้างซ้ายขวาบนล่างเสียหรือเปล่า
4.Direct visualized optic nerve คือ fundoscopic examination คือตรวจว่ามองเห็น optic nerve ไหม
เพื่อดูว่าปลาย optic nerve บวมรึปล่าว
5.Reflex