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Quand la phobie s’empare du corps .pdf


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Quand la phobie s’empare du corps : à propos de
l’émétophobie
Jean-Pierre Benoit
Jean-Pierre Benoit, psychiatre, Maison des adolescents – Maison de Solenn, CHU Cochin, Paris.

Au premier abord, cette phobie qui consiste en une peur de vomir surprend au sein
de l’ensemble des phobies. Relativement rare, mal connue, elle n’est souvent pas
prise en compte par le clinicien, considérée comme une lubie passagère originale,
ou comme une peur parmi d’autres. Pourtant, dans les services recevant des
adolescents, elle apparaît dans un nombre non négligeable de cas et se présente
comme un symptôme résistant et potentiellement grave sur le plan physique. La
gêne fonctionnelle qu’elle entraîne et sa difficulté de prise en charge plaident pour
une meilleure connaissance de ce symptôme, qui peut parfois s’aggraver, conduire à
l’aphagie et nécessiter une hospitalisation en urgence.

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L’émétophobie est répertoriée dans les phobies spécifiques des classifications
médicales contemporaines et relèverait plus d’une phobie de situation que d’une
phobie d’objet. Sa place n’est pas bien isolée. Elle a souvent été seulement
considérée comme une comorbidité (manifestation d’accompagnement). En
particulier, les auteurs ont remarqué sa fréquente association avec trois autres
types de trouble anxieux : la phobie sociale, l’agoraphobie et le trouble panique. Ces
troubles anxieux pourraient débuter par une émétophobie avant d’évoluer vers leur
forme complète.

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Selon la littérature, sa fréquence avoisinerait 0,1 % des sujets, essentiellement de
sexe féminin (Becker, 2007). Il ne s’agit pas d’un symptôme nouveau, puisque
Ritow, en 1979, lui consacrait un article. Si certains cliniciens l’observent
fréquemment actuellement, nul ne peut dire si sa fréquence est en augmentation ou
si la spécialisation de certains services dans le champ des troubles alimentaires
conduit à une plus grande visibilité de ces patients. Ils sont en tout cas présents sur

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Internet, dans les forums qu’ils organisent pour se soutenir les uns les autres, au
sein desquels ils se nomment entre eux les « éméto ». La lecture de leurs échanges
révèle l’importance de leur détresse, et leur quête éperdue d’une cessation du
symptôme. Notre expérience repose sur une dizaine de cas rencontrés dans notre
pratique clinique, et nous nous appuierons sur quelques vignettes cliniques en
guise d’illustration.

Un évitement contraphobique constant et invalidant
D’emblée, la clinique de l’émétophobie est assez extensive. Au-delà de la simple
peur de vomir en public, elle s’étend à la peur de voir quelqu’un vomir, d’entendre
parler de vomissement, de regarder des images relatives au vomissement,
d’attraper une maladie risquant de déclencher des vomissements, ou simplement
d’avoir des nausées. Elle conduit les patients à craindre toute une série de
situations susceptibles de favoriser les vomissements : trajets en bus ou en voiture,
grossesse, salle d’attente médicale, classe d’élèves, etc. Le symptôme peut devenir
très invalidant sur le plan social. Par exemple, l’adolescent craignant de vomir en
classe, qu’un de ses camarades vomisse ou plus simplement d’attraper, au contact
des autres adolescents, une gastro-entérite contagieuse, finit par se déscolariser. Le
retentissement sur la vie sociale et professionnelle est sévère, et les activités de
loisirs souvent restreintes, à cause des stratégies d’évitement et de protection
adoptées pour se protéger. Les défenses contraphobiques sont complexes et lourdes
de conséquences. Environ la moitié des femmes évitent les grossesses par crainte
des nausées et des vomissements qui pourraient survenir. 75 % des patients n’ont
pas une alimentation normale et adoptent des rituels alimentaires spécifiques pour
se protéger des infections ou restreignent leurs apports. Les symptômes psychiques
associés prennent une place importante : l’évolution peut se faire vers des attaques
de panique dans 40 % des cas si l’angoisse ne parvient pas à se réguler. Les patients
développent également une anxiété sociale par peur de vomir en public, qui peut
mener jusqu’à l’agoraphobie (Lipsitz, 2001).
Élise, 16 ans, ne sort plus de chez elle et ne se rend plus au lycée, par crainte
d’être confrontée au virus de la gastro-entérite. Il s’agit d’une jeune fille de bon
contact, bonne élève qui désole ses parents car elle risque de compromettre sa
scolarité tant son absentéisme devient important. À partir de novembre, elle est
rivée sur son ordinateur. Si ses camarades chattent, mettent en ligne des post
sur Facebook, jouent aux jeux vidéo, Élise, elle, se consacre à une activité de
recherche beaucoup plus sérieuse. Elle consulte les sites de surveillance
sanitaire de la gastro-entérite, observe, inquiète, l’avancée de la zone rouge sur

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la carte de France, et refuse d’aller en cours dès lors qu’elle constate que cette
zone épidémique se rapproche de son département.

Une symptomatologie spécifique, jamais anodine, et qui peut
parfois être dangereuse
Si l’émétophobie prend de l’ampleur à l’adolescence, comme de nombreux
symptômes corporels, elle débute souvent dans l’enfance, en phase de latence, en
moyenne autour de l’âge de 9 ans.

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Lors de l’entretien dévolu au récit de la maladie, les patients ont souvent tendance à
dater précisément le début de leur trouble. Fréquemment, la peur panique s’est
installée après un vomissement banal de la petite enfance, soit qu’ils aient euxmêmes vomi, soit qu’ils aient vu quelqu’un vomir. À partir de cet événement
déclencheur, la peur s’installe et ne les quitte plus. Elle devient envahissante
comme une idée obsédante que nul ne peut raisonner.

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D’emblée une caractéristique la différencie des autres variétés de phobie et fait
toute la lourdeur du symptôme. Si, généralement, le sujet peut éviter la source de sa
peur, l’objet phobogène, ici, nulle fuite possible. La peur provient du corps, et le
sujet ne peut s’en éloigner. Le destin du patient est de vivre avec la source de sa
peur, chevillée au corps, enchaîné à elle, tel un bagnard. Les patients disent qu’ils
en souffrent sans discontinuité. Une étude quantitative a pu montrer que 90 %
d’entre eux disaient souffrir cinquante-deux semaines par an. L’angoisse et la peur
ne cessent pas. S’il est facile de se protéger de certaines peurs, de passer par
l’escalier quand on craint les ascenseurs, ou de se résigner à ne jamais devenir
Indiana Jones si on a la phobie des serpents, il est bien plus difficile d’affronter
continuellement la peur de vomir. Le danger est associé à l’alimentation, invisible.

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À chaque prise alimentaire, un risque est pris, l’aliment introduit dans le corps est
éventuellement contaminé par un virus ou une bactérie, potentiellement infectant.
Les patients évitent également les transports publics, ne peuvent pas partir en
vacances, contraignent leurs proches à limiter les déplacements. Lipsitz remarque
que la peur touche également le simple mot « vomi » que les patients résument à la
lettre « v » dans les forums Internet pour éviter de lire ou de prononcer le mot
(Lipsitz, 2001), ce que nous constaterons également dans l’observation de Thibaut.
Ces jeunes adolescents nous sont souvent adressés pour suspicion d’anorexie du
fait de leur très grande maigreur. Ils peuvent concurrencer les anorexiques les plus
graves, atteignant des indices de masse corporelle très faibles, vers des seuils de
poids où nous hospitalisons certains d’entre eux. Il ne s’agit cependant pas

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d’amaigrissement
mais
d’une
maigreur
ancienne,
chronique,
dite
« constitutionnelle » puisqu’ils ont restreint leur alimentation depuis longtemps.
Leur croissance staturale peut être compromise par le manque d’apport
nutritionnel, faisant d’eux des adultes de petite taille. Une nouvelle catégorie a vu le
jour dans la dernière classification du DSM parue en 2013 : les A.R.F.I.D. (Avoidant
Restrictive Food Intake Disorder). Cet acronyme pourrait se traduire par « trouble
du comportement alimentaire par restriction ou évitement ». Selon la littérature
récente, il s’agirait de patients qui présenteraient une restriction quantitative de
l’alimentation par évitement anxieux. L’étude de ces situations a montré qu’il
s’agissait essentiellement de sujets présentant des troubles anxieux, de l’anxiété
généralisée aux troubles phobiques ou obsessionnels (Fischer, 2014). La
délimitation de cette nouvelle catégorie nosologique promet de nombreux travaux
descriptifs et conduira peut-être à une meilleure prise en compte de ces patients.
S’il n’y a pas de risque somatique a priori, l’organisme s’étant habitué à l’ascèse
depuis des années, des épisodes aigus de restriction, et parfois d’aphagie complète
entraînant vertige et malaise hypoglycémique nous ont obligés à demander parfois
une prise en charge somatique en urgence.
Alice, 13 ans, fille unique, est conduite par ses parents en consultation pour
déscolarisation. Son récit et celui de sa famille nous feront opter sur le plan
diagnostic pour une phobie scolaire dans un contexte de moqueries et de rejet
par ses pairs. En effet, ils la traitent « d’anorexique » car elle est très maigre.
Nous relions ce vécu de rejet à une problématique narcissique, et la restriction
alimentaire à un mouvement dépressif secondaire. Elle évoquera avec nous sa
peur de vomir pour expliquer sa maigreur, mais cette crainte nous a semblé être
une crainte parmi d’autres chez cette jeune fille angoissée. Devant l’importance
de la symptomatologie, tant anxieuse que dépressive, une hospitalisation lui a
été proposée ; et un traitement antidépresseur, commencé. Une semaine plus
tard, Alice attente à ses jours, au sein même du service, par phlébotomie  [1]
profonde. La symptomatologie dépressive s’associait à des idées d’incurabilité,
qui, aggravées par l’hospitalisation, l’ont amenée à cette conduite suicidaire. Par
la suite, la persistance de scarification, un intérêt pour l’ésotérisme,
l’association à des TOC de lavage et de propreté, l’absence d’affects et l’isolement
social feront craindre des troubles plus graves de la personnalité, et le
diagnostic hésitera entre état-limite, schizophrénie incipiens, et maladie
bipolaire. Deux hospitalisations ont été nécessaires au cours de l’évolution en
raison de poussées émétophobiques qui la conduisaient à l’aphagie complète
entraînant des malaises lipothymiques  [2] . Après différents essais infructueux de
psychothérapie
classique,
et
différents
traitements
psychotropes
(antidépresseurs, thymorégulateurs, anxiolytiques de différentes familles), Alice

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a tiré bénéfice d’une thérapie cognitive et comportementale. Elle n’est plus sous
traitement et n’a plus eu besoin d’être réhospitalisée. L’évolution nous montre
qu’il s’agissait d’une névrose d’angoisse dominée par un symptôme
d’émétophobie.

Une étiopathogénie somato-psychique. Importance des
angoisses de séparation
L’étiopathogénie de ce trouble est mal caractérisée. Néanmoins, ce symptôme
s’ancre dans le corps même du sujet. Comme nous allons le voir, la question de la
séparation apparaît en arrière-fond du symptôme d’émétophobie. Le symptôme
s’exprime par la crainte d’un événement qui viendrait effracter l’enveloppe
corporelle : le vomissement. Une partie du corps se séparerait d’une autre partie,
créant une sorte de rupture intra-corporelle. Cette crainte physique s’associe à
d’autres formes d’angoisse chez ces patients ; ils évoquent facilement leurs
angoisses d’abandon et de séparation. Tout se passe comme s’ils avaient peur de
vomir, d’une part, mais comme s’ils avaient peur d’être séparés de leurs proches,
d’autre part. Cette concomitance interroge le lien somato-psychique, au sens des
premières identifications intra-corporelles décrites chez les enfants autistes (Haag,
1990). Perdre le lien primordial établit avec la première figure parentale des
origines pourrait avoir pour équivalent incarné la crainte de perdre un élément
corporel. L’idée d’abandon équivaudrait au comportement de vomissement, et
l’angoisse d’abandon se couplerait avec celle de vomir. Il s’agirait alors d’angoisses
plus archaïques que les angoisses œdipiennes, correspondant à des angoisses de
déchirement, déchirement affectif à l’idée d’être séparé, déchirement vécu dans le
corps.
Lors d’un entretien clinique, Thibaut, d’origine allemande, âgé de 16 ans entrera
dans le vif de la problématique de séparation.
En guise d’introduction, voici tout d’abord la lettre de son psychiatre qui nous
l’adresse pour une évaluation hospitalière. « Thibaut a présenté des troubles
somatiques : un reflux gastroœsophagien a été découvert récemment. En
parallèle, il a développé des troubles anxieux qui l’ont conduit à se déscolariser.
Ces troubles se sont inscrits dans une double dynamique. D’une part, le
processus d’adolescence avait débuté, d’autre part, ses parents se séparaient au
cours de l’été. Lors de l’hiver qui a suivi, les troubles se sont accentués à
l’occasion de l’épidémie de gastro-entérite dans son lycée. Cette épidémie
semble avoir ravivé un dégoût devant ce qui sort du corps, faisant écho à des
difficultés développementales de la petite enfance selon le récit que sa mère a

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pu nous faire : difficulté lors de l’acquisition de la propreté et peur des
vomissements étant petit. »
Lors de notre entretien, nous reprendrons les éléments de son histoire pour
l’aider à trouver un sens qui lui permette de dépasser la seule hypothèse
somatique. Nous serons bien aidés par ses qualités de contact et par ses facilités
d’expression. Nous constaterons amusés qu’il a tellement peur de tout ce qui
touche à la question du vomissement qu’il n’en parle que par périphrase : ainsi,
pour évoquer un camarade qui avait vomi pendant l’épidémie infectieuse, il
dira : « La personne qui a fait ce que je n’aimais pas… » Au fil de l’entretien, il
pourra nous dépeindre ses peurs : « J’avais peur de faire « cela » (sousentendu, de vomir) ; maintenant ça va mieux, mais j’ai encore peur de ne pas
me sentir bien ». Nous lui demanderons d’associer sur d’autres peurs qu’il
aurait connues, qu’elles soient anciennes ou récentes, et sa réponse fuse :
« J’avais peur que mes parents se séparent, et toute ma vie j’ai eu peur de
l’abandon. Lâcher la main de mon père quand on marchait dans la rue était
pour moi comme un déchirement, comme si une partie de moi se détachait.
Quand on n’est pas avec ses parents, on est moins rassuré. Leur présence est là
pour nous protéger si on n’arrive pas à couper le cordon. Moi je suis comme
attaché ; se séparer, ça donne mal au ventre. »
Ces propos émanant d’un adolescent de 16 ans surprennent par leur clarté
d’analyse. Ils nous montrent combien l’angoisse d’abandon est restée active malgré
le développement, et comment elle s’infuse littéralement dans le corps, presque au
sens d’une projection réelle. L’angoisse d’abandon devient une peur de se séparer
d’une partie émanant de son corps par le vomissement. Cette fréquente association
entre les angoisses de séparation et l’émétophobie est attestée par la littérature.
Ainsi, dans une enquête faite par mail auprès de cinquante-six patients adultes d’un
forum consacré à l’émétophobie, 57 % d’entre eux ont témoigné avoir souffert
d’angoisse de séparation dans l’enfance (Lipsitz, 2001).
Reprenons le cas d’Élise qui surveillait par Internet l’avancée de l’épidémie de
gastro-entérite sur la carte de France pour se cloîtrer chez elle à son approche.
Sa crainte du vomissement entraînait de nombreux rituels de lavage et de
propreté et elle obligeait chacun des membres de sa famille à un comportement
maniaque vis-à-vis de la propreté, en particulier dans la cuisine et dans la salle
de bains. Elle refusait catégoriquement de sortir de son domicile et ne pouvait
donc plus se rendre à l’école. Son comportement provoquait de tels conflits
familiaux qu’il nous fallut proposer une hospitalisation dans un but de
séparation familiale, de mise à distance du domicile et d’évaluation médicale
d’une prescription d’anxiolytiques. La jeune fille sympathique que nous

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connaissions en consultation va subitement devenir agressive et hostile une fois
entrée dans l’unité, exigeant sa sortie, monopolisant toute l’équipe, menaçant
de passage à l’acte suicidaire. Fermeté et réassurance auront raison de cette
première réaction, et Élise restera finalement hospitalisée pendant le temps
prévu dans le projet initial. Ce surgissement d’angoisse lors de l’entrée en
hospitalisation nous aura dévoilé l’importance des angoisses de séparation
sous-jacentes, cachées derrière le symptôme d’émétophobie.
Quel lien supposer entre l’abandon, ou la séparation, et ce symptôme de peur ? Les
angoisses d’abandon ont, bien sûr, une place importante dans tous les cas de
troubles anxieux. Les parents exercent une fonction de réassurance et de protection
en cas de maladie ou de peur ; l’adulte peut soigner, réconforter, aider l’enfant
malade. La peur du vomissement considéré comme une situation dangereuse se
serait-elle installée dans les suites d’une scène enfantine, vécue ou fantasmatique,
au cours de laquelle l’enfant s’est senti seul face à sa détresse ? On peut supposer
qu’une association s’est établie entre la crainte de l’abandon et la peur de vomir,
d’être malade, de rester seul sans pouvoir bénéficier de l’aide parentale,
fonctionnant ensuite comme une boucle psychosomatique automatique désarrimée
de la représentation d’abandon. Il s’agit ici bien sûr d’hypothèses.
Anna, hospitalisée à 12 ans, émétophobe amaigrie et déscolarisée, âgée de 18
ans aujourd’hui, raconte son souvenir d’hospitalisation comme une déchirure :
« Je pleurais sans pouvoir m’arrêter en regardant par la fenêtre maman qui
partait sur le chemin. »

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Le vomissement peut être considéré comme une perte corporelle, perte d’un liquide
émanant du corps. Cette peur nous renvoie à la question du contrôle, de la maîtrise.
La puberté – et la perte de contrôle qu’elle entraîne sur le corps – pourrait aggraver
l’angoisse de perdre la maîtrise : premières éjaculations, premières règles.
L’intérieur et l’extérieur du corps semblent avoir chez ces patients une continuité
directe, comme si les sphincters n’étaient plus efficients. Les rituels et compulsions
fréquemment observés chez ces patients, sous forme de TOC associés, peuvent
s’apparenter à une tentative de reprise d’un contrôle sur le corps qui échappe. Le
patient émétophobe pourrait avoir peur de perdre la maîtrise de son corps, d’être
confronté à une effraction imprévue de son enveloppe corporelle.

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Les théories du conditionnement ont été évoquées dans les recherches
d’explication. Elles font l’hypothèse d’une association répétée entre une situation
effrayante et un stimulus anodin, qui du coup deviendra phobogène, selon le
schéma pavlovien. Par exemple, la répétition de l’exposition à un bruit effrayant

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difficilement supportable, en même temps que le sujet est mis en présence d’un
animal inoffensif, rendra la confrontation au seul animal effrayante ultérieurement.
L’enchaînement fonctionne comme un réflexe conditionné par l’apprentissage ; on
parle de réflexe conditionnel. Les thérapies comportementales s’appuient sur ce
modèle pour déconstruire ce réflexe par des stratégies dites de déconditionnement.
Les études ont montré que les sujets atteints d’émétophobie attribuent au
vomissement un niveau de stress, d’angoisse et d’inconfort extrêmement élevé. Les

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patients sont en proie à des images mentales très précises de souvenirs de scènes de
vomissements vécues dans l’enfance ou à l’âge adulte. Ces images mentales
s’associent à une sensorialité qui concerne autant le canal auditif que le canal
visuel. Les patients conservent dans le préconscient soit des images d’une scène de
vomissement, soit le bruit associé au vomissement. Dans une étude, les souvenirs
sensoriels rassemblaient tous les critères des flash-back décrits dans les syndromes
post-traumatiques (Price, 2012). Après le début du trouble, les personnes
rapportent très peu de souvenirs d’épisodes de vomissement tant leurs stratégies
d’évitement les protègent d’une récidive (Veale, 2013).
La participation somatique pourrait avoir une place étiologique importante. La
peur de vomir serait sous-tendue par une sensorialité particulièrement exacerbée
entraînant des affects et des sentiments spécifiques. On touche là aux phénomènes
qui sous-tendent la gourmandise ou le dégoût, et les mécanismes de ce dernier ont
été particulièrement étudiés. Les patients émétophobes présentent une propension
et une sensibilité au dégoût plus importantes que les patients d’un groupe contrôle.
Le dégoût alimentaire serait particulièrement mal vécu, assimilé à une sensation
dangereuse et insupportable (Van Overveld, 2008). Évidence peut-être, mais ces
pistes de réflexion permettent cependant de penser l’association étroite qui s’établit
chez ces patients entre la pensée du dégoût et le réflexe nauséeux. La sensation de
nausée mérite d’être prise en compte. Les nausées sont définies comme une
sensation désagréable et inconfortable en provenance du système gastro-intestinal.
Ces patients auraient une vulnérabilité somatique particulière, un réflexe nauséeux
plus sensible. Leur tendance à ressentir la nausée serait chez eux plus forte, comme
certains ont le mal des transports plus rapidement que d’autres. Les patients les
plus sensibles aux nausées ont été décrits comme étant aussi les plus maigres. Leur
peur serait plus sévère et leur état nutritionnel serait plus altéré, avec un indice de
masse corporelle plus faible. Au total, les émétophobes sont décrits comme des
patients particulièrement vulnérables aux symptômes gastro-intestinaux qui se
maintiendraient dans une situation d’hypervigilance anxieuse permanente (Höller,
2013).

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Quelles modalités de soin proposer ?
Ce symptôme singulier gagnerait à être mieux connu et doit être mieux pris en
considération. Comme en témoignent les vignettes cliniques présentées, le recours
à une hospitalisation a été fréquemment proposé. L’état somatique et anxieux
parfois sévère, en particulier en cas d’aphagie ou d’aggravation de la dénutrition, a
pu rendre indispensable ces mesures d’hospitalisation. Mais c’est aussi la
méconnaissance de ce trouble, de ses origines, de son évolution et de son
traitement qui a probablement conduit à proposer des évaluations en milieu
hospitalier. Nous pouvons remarquer qu’à plusieurs reprises, ces hospitalisations
ont été difficiles à conduire, probablement du fait des angoisses d’abandon
réactivées par la séparation qu’elles imposaient, et que nous méconnaissions. Alice
commettait une tentative de suicide, Élise devenait agressive et réclamait sa sortie,
Ana souffrait et se déprimait lorsque sa mère quittait le service.

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Le soin doit veiller à maintenir la continuité de la scolarité de ces patients qui
risquent de décrocher définitivement. Cette aide s’apparente à celle que l’on peut
donner aux patients qui souffrent de refus scolaire anxieux. La déscolarisation
risque d’altérer l’estime de soi de l’adolescent lorsqu’elle s’installe au long cours.

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Dans la littérature, seuls les traitements par thérapie cognitivo-comportementale
sont rapportés. Dans le cadre de ce type de thérapie, ce sont les techniques
d’exposition qui ont pour l’instant été décrites. Cependant, les articles soulignent
que nombre de patients refusent de s’exposer à ces techniques de soin qui leur
semblent trop effrayantes. Une étude de cas rapporte le succès d’un tel traitement,
avec un recul de trois ans (Maack, 2013). Les thérapies psychodynamiques, dont les
bénéfices apparaissent à long terme semblent difficiles à investir par la plupart des
patients qui cherchent un soulagement rapide de l’angoisse. Les traitements
psychotropes, et en particulier les anxiolytiques ou les antidépresseurs IRS peuvent
aider à franchir les périodes évolutives les plus sévères de la maladie. Les
médicaments à visée gastro-intestinale (antispasmodiques ou antiémétiques) sont
également proposés. Dans l’enquête de Lipsitz, un tiers des patients adultes avaient
tiré bénéfice des traitements médicamenteux, tant des traitements psychotropes
que des traitements gastro-intestinaux. Seuls 10 % des patients avaient pu investir
et tirer bénéfice d’une psychothérapie (Lipsitz, 2001). L’évolution du trouble est
longue et difficile, le symptôme pouvant se montrer résistant pendant plusieurs
années.

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L’évolution de nos patients, suivis pour certains pendant près de six ans en
consultation mensuelle, s’est faite vers une amélioration progressive de l’angoisse et

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