Feuille d'engagement hôte .pdf

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Village des initiatives
pour une société autrement
Feuille d’engagement - Hôte
Attention cadre à remplir par le référent

VOTRE RÉFÉRENT LOCAL

N° de Réf :
PRÉNOM :

NOM :
@mail :

Tél. fixe :
Portable :
Ville :

Adresse :
VOS COORDONNÉES

cadres à remplir par l’hôte

NOM :

PRÉNOM :

Adresse :

Ville :

Tél. fixe :

Tél. port :

@mail :

VOS POSSIBILITÉS D’ACCUEIL
Place(s) simple(s)

Place(s) double(s)

Nombre de personnes

Chambre 1
Chambre 2
Chambre 3
Autre, matelas, canapé
TOTAL
Cochez la case Oui ou Non

Oui

Non

En cas de besoin, pourrez-vous fournir draps et linge de toilette ?
Accessibilité à personne à mobilité réduite ?
Acceptez-vous de partager votre petit-déjeuner ?
Pouvez-vous accueillir le :

Soir du mercredi 11 octobre
Soir du jeudi 12 octobre

En priorité :

Soir du vendredi 13 octobre
Soir du samedi 14 octobre
Soir du dimanche 15 octobre
Soir du lundi 16 octobre
Soir du mardi 17 octobre

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES : Horaires d’accueil, code, étage, nom du gardien ou
du voisin pour les clefs si vous n’êtes pas présent(e), langues étrangères maîtrisées, divers ...

Fiche à renvoyer à 2017france@atd-quartmonde.org avec la mention « Hôte »


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