anmeldeformular exkursionen(3) .pdf

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Original filename: anmeldeformular_exkursionen(3).pdf
Title: Adressfeld
Author: Fuest, Reiner

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Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Anmeldeformular zur Exkursion
Absender/in

An: (Exkursionsleitung)

1. Angaben zur Exkursion
Ziel der Exkursion
Datum
Mit diesem Formular melden Sie sich zur oben genannten Exkursion an. Zur Durchführung Ihrer Anmeldung
und der Exkursion sind die nachstehenden Angaben erforderlich. Bei fehlenden oder unvollständigen
Pflichtangaben kann Ihre Anmeldung leider nicht bearbeitet werden.
2. Angaben zur Antragstellung

 Studierende/r
Name
Vorname
Telefonnummer (Erreichbarkeit auch während der
Exkursion)

Martrikelnummer

 Andere
Name
Vorname
Telefonnummer (Erreichbarkeit auch während der
Exkursion)

Geburtsdatum

□ Minderjährige
Angaben eines
Erziehungsberechtigten

Name
Vorname
Wohnanschrift
Telefonnummer

3. Angaben für den Notfall
Nachfolgend haben Sie die Möglichkeit, der Exkursionsleitung freiwillig Daten anzugeben, die in einem
Notfall dazu beitragen, optimale Hilfe zu ermöglichen und eine/mehrere Person(en) Ihres Vertrauens zu
benachrichtigen. Insbesondere bei mehrtägigen Exkursionen und/oder solchen ins Ausland, kann dies
hilfreich sein. Sie entscheiden, welche der Informationen Sie zur Verfügung stellen möchten.
(Achten Sie aber bitte auch dann, wenn Sie hier Angaben machen, darauf, dass Sie die für einen Notfall erforderlichen
Informationen stets bei sich tragen.)

Exku ● Anmeldeformular zur Exkursion ● 20.07.2016 ● Version 2016-01 ● Allgemeine Rechtsangelegenheiten (Aktuelle Onlineversion)

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Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Wohnanschrift
Person(en), welche im Notfall informiert werden soll(en) (mit Kontaktdetails)

Angaben für eine medizinische Versorgung (z.B. wenn Sie aus religiösen Gründen eine Bluttransfusion
ablehnen; wo Ihre Patientenverfügung zu finden ist; Medikamentenunverträglichkeit; o.ä.)

Angaben zur Krankenversicherung/Reiseversicherung (ggf. inkl. Kontaktdetails)

4. Unterschrift (bei Minderjährigen ist die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten erforderlich)

Datum

Unterschrift

Exku ● Anmeldeformular zur Exkursion ● 20.07.2016 ● Version 2016-01 ● Allgemeine Rechtsangelegenheiten (Aktuelle Onlineversion)

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