Modello d'iscrizione cam estivo 2017 .pdf

MODULO D’ISCRIZIONE CAMPUS ESTIVO
“E…state insieme 2017”
Dati del bambino:
Nome

Cognome

Nato/a il

a

Dati del:

Genitore

Età
Prov.

Tutore del minore

Nome

Altro (specifica

)

Cognome

Nato/a il
Residente a

a

Prov.

Indirizzo

Cap.

Documento

Tel./Cell.

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003,
n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Periodo di partecipazione:
1° settimana:
2° settimana:
3° settimana:
4° settimana:

dal
dal
dal
dal

19
26
3
10

giugno
giugno
luglio
luglio

-

al
al
al
al

23
30
7
14

giugno
giugno
luglio
luglio

2017
2017
2017
2017

Contributo:

€. 20,00 a settimana per il primo figlio

Contributo:

€. 15,00 a settimana per il secondo figlio

Contributo:

€. 10,00 a settimana per il terzo figlio

Numero di settimane di partecipazione

Il relativo contributo dovrà essere versato direttamente al responsabile
dell’associazione di tipo RTP “Estate insieme 2017”, che rilascerà apposita ricevuta.

Orario:

Part-time senza pranzo (9.00-13.30).

Sede di svolgimento dell’iniziativa: “Campus dell’età libera” ubicato in località
Palazzello di Lattarico.

Il comune di Lattarico, al fine di agevolare le famiglie, garantirà il servizio scuolabus
e la quota assicurativa per ogni bambino e ragazzo che aderirà all’iniziativa.

Ulteriori informazioni ( si prega di specificare eventuali allergie, intolleranze o oltre
patologie e/o necessità)

Il sottoscritto dichiara inoltre:
di sollevare i gestori del campus estivo e il personale addetto all’organizzazione delle
attività da qualsiasi responsabilità per gli eventuali incidenti che possono capitare al
proprio figlio fuori dall’area della struttura eccedente l’obbligo di vigilanza dei
bambini. Dichiara inoltre di assumersi le responsabilità derivanti da inosservanze da
parte del proprio figlio delle disposizioni impartite dagli educatori medesimi o da cause
indipendenti all’organizzazione, ivi compresi gli incidenti e infortuni connessi
all’espletamento delle attività in cui vi sia dolo da parte del minore sottoscrivente. Di
essere a conoscenza che le attività in programma potranno essere oggetto di servizi
fotografici e video-registrazioni e pertanto autorizzo l’effettuazione dei suddetti
servizi.

Lattarico, li

Firma