modulo iscrizione attività estive .pdf

GAIA
COOPERATIVA SOCIALE
Via Alghero 2, 08020 – ONIFERI
P.Iva 01515100913

MODULO ISCRIZIONE “ESTATE IN PISCINA 2017”
Il/La

sottoscritto/a

________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________________ il

_________________________

Cod. Fisc._ ________________________________,

residente

________________________________ in via _________________________________________

a
tel.

n.

__________________ cell. n. ______________________ e-mail ___________________________
qualità di □ madre

□ padre

□ altro (specificare) ___________________________

CHIEDE L'AMMISSIONE ALLE ATTIVITA' “ESTATE IN PISCINA 2017”
di (nome e cognome) ______________________________________________________________________________
nato/a

a

__________________________________

Cod. Fisc._ ________________________________,

il

_____________________

residente a ______________________

in via__________________________
Periodo per il quale si richiedere l'iscrizione (barrare con una X l'opzione o le opzioni prescelte)

□

□

GIUGNO

MATTINO ORE 09.00- 12.00

□ LUGLIO

□ AGOSTO

□ POMERIGGIO ORE 15.30 -18.30

quota di iscrizione (comprensiva di assicurazione):
€70,00 mese singolo
In caso di iscrizione per più mesi consecutivi i costi sono i seguenti:
–

€70,00 primo mese

–

€60,00 secondo mese

–

€50,00 terzo mese
a tal fine dichiara

–

di aver preso visione del regolamento, accettandone ogni punto ivi comprese le eventuali variazioni che
saranno apportate;

–

di prendere atto che l'iscrizione è valida solo ad avvenuto versamento della/e quota/e di partecipazione.

Il/la sottoscritto/a ______________________________________
dichiara altresì
che il proprio figlio/a _________________________________r isulta essere in stato di buona salute, non è affetto
da alcuna patologia rilevante, né da malattie infettive, allergiche o affezioni respiratorie gravi ed è in grado di svolgere e
partecipare alle attività estive proposte.
AUTORIZZAZIONE ACCOMPAGNAMENTO/RITIRO
IL/La sottoscritta autorizza il proprio figlio ad allontanarsi da solo al termine delle attività

□ SI

□ NO (dichiara

che le persone autorizzate al ritiro del bambino/a sono le seguenti:
– il/la sig./ra _________________________________________ tel._____________________
– il/la sig./ra _________________________________________ tel._____________________
I genitori si assumono la responsabilità di aver segnalato tutte le informazioni necessarie a garantire
l’incolumità del bambino/a.
DATA _______________________________
FIRMA
________________________________
(firma leggibile)

LIBERATORIA
La COOPERATIVA SOCIALE GAIA declina ogni responsabilità in relazione a danni su persone e/o cose al di fuori di
quanto previsto dalla copertura assicurativa offerta.

Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003
Si porta a conoscenza che:
1. i dati personali sono raccolti dalla Cooperativa Città Futura esclusivamente per lo svolgimento
dell’attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Nel caso di specie i dati
personali vengono raccolti e trattati per le seguenti finalità: - assunzione di elementi necessari per il
rilascio della tessera; - comunicazioni al soggetto richiedente;
2. i dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la
sicurezza e la riservatezza degli stessi. Nel caso di specie il trattamento avviene con le seguenti
modalità: - imputazione di dati nel sistema informativo, con successivo trattamento anche cartaceo;
3. il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per l’espletamento del servizio;
4. non fornire i dati comporta l’impossibilità di ammettere il bambino al servizio.

REGOLAMENTO Attività Estive
“ESTATE IN PISCINA 2017”
1. Le attività si svolgeranno per due volte la settimana al mattino ovvero al pomeriggio dalle 09.00 alle
12.00 o dalle 15.30 alle 18.30.
2. Le attività hanno sede nella piscina “Acqua Drink” ad Oniferi, in via Madonna della Pace.
3. L'assistenza ai bambini verrà garantita al momento dell'ingresso fino all'uscita dagli operatori incaricati
dalla Cooperativa.
4. Gli orari devono essere tassativamente rispettati per consentire l'inizio delle attività.
5. L'iscrizione si intende perfezionata nel momento del pagamento della quota di partecipazione.
6. La mancata frequenza non dà diritto ad alcun rimborso.
7.

L’organizzazione non risponde di giocattoli, denaro, o altro portati in struttura e poi persi, danneggiati
o spariti.

8. I partecipanti devono munirsi di abbigliamento adeguato:
- asciugamano;
-ciabatte per ingresso in piscina;
-cuffia per ingresso in acqua (senza cuffia non sarà possibile entrare in acqua);
-occhialini da nuoto.
9. Foto e filmati fatti ai bambini durante l’attività, loro produzioni e/o manufatti potranno essere utilizzati
dalla Cooperativa Sociale GAIA per iniziative di documentazione, di promozione e di pubblicità e
sempre in ambito esclusivamente educativo.
10. L’inosservanza del regolamento, del quale nessuno potrà invocare la mancata conoscenza, e/o false
dichiarazioni rese nella domanda d’iscrizione comportano, a giudizio della Cooperativa, l’espulsione
del minore dalla attività estiva senza diritto ad alcun rimborso.
Data_________________________
Firma
_______________________