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Mercedes-Benz
Mercedes-Benz Leasing
Ein Unternehmen der Daimler AG
I!{ercedes-Eenz Leaslng GmbH Serv ce Center Berl

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Deutsche eost

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Service Center Berlin

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Iube-Media Ug

Natalie Tiedtke

(Haftu ngsbe sch rän I<t)
z.l1d. z. Hd. der Geschäftsleitung
Neuenfelder Str. 94a
21 109 H amburg

Telefon 030 868

Fax

7

55 755

030 868 755 756

kred it-nord@da imler,com

Berlin, 07.09.2016

Leasingantrag für lhr Fahrzeug MB-AMG A45 4MAT

Kundennummer: 14325036

Vertrags-Nr.:

5056401S

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank, dass Sie sich für einen Leasingantrag mitder Mercedes-Benz LeasingGmbH entschieden
haben.

Bitte haben Sie Verständnis, dass wir im Rahmen der Bonitätsprüfung weitere Unterlagen benötigen.
Daher bitten wir sie, uns die nachstehend aufgeführten unterlagen l<urzfristig zu überlassen:

;
i
)

Vollständig ausgefüllte Selbstausl<unft vom Geschäftsführer
Aktuelle l<umulierte betriebswirtschaftliche Auswertung inl<1. summen- und

unterzeichnet 2016

Sa

ldenliste, datiert

u

nd

Eröffnungsbilanz

Wir versichern lhnen, dass die genannten Unterlagen ausschließlich für interne Zwecl<e verwendet und
selbstverständlich absol ut vertraulich beha ndelt werden.
FÜr lhre Unterstützung und das Vertrauen, welches Sie unserem Unternehmen entgegenbringen,
bedanl<en wi r uns und stehen lhnen für Fragen gerne zur VerfLigung.

Mit freundlichen Grüßen
Mercedes-Benz Leasing GmbH

Service Center Berlin

lvlercedes-Benz Leasing GmbH, Sjtz der Gesellschaft: Stuttgart
Registergercht Stuttgart HRB 3913, USt.-lD-Nr.: DE 811 121 012

Bankverbindung: Commerzbanl( AG, Stuttgart, BtZ 600 800 00, Konto-Nr.: 9At j77 5OO
I BAN: D E14ö00800000907177500,
BIC/Srri FT: DRESDEFFö00
GeschäftsfÜhrung: Franz Reiner, Andreas Berndt, Andree Ohmstedt, Benedikt Schel , [4arc Voss-Stadler

Mercedes-Benz Leasing GmbH
Service Center Berlin
Otto-BraußStr. 78
.10249

www.

m

Berlin

ercedes$enz-lcank.de

dcbgpSL0P00201 60908926.aip

Seite

di

e privaten/persön

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1

von

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4'1, o+^rllqla
Staatsaneehöriekeit

2ß!,\t,-fu,^Q
Postleitzahl, Wohnort

44

,f-r:15

1. Monatliche Einnahmen / Ausgaben
Monatliches Nettoein kom men
Kindergeld
Nebeneinkünfte (2.B. Mieteinnahmen, Rentenzahlungen, etc.)
Monatliche Haushaltsaufwendungen /
Lebenshaltungsko sten
Warmmiete bzw. monatliche Aufwendung für
selbstgenutztes Eigentum (2.8. für Strom, Gas, Wasser,

Alle Aneaben in EUR

la. '/Zori
7

49

Müllentsorgung, etc.)

-josü

7

Versicherungen + Sparleistungen (2.8. Lebensversicherungen,
Sparpläne, etc.)

sonstige Ausgaben (2.8. Unterhaltszahlungen, Mietkäufe, etc.)
Summe des monatlichen Uberschusses ,/ Defizit
Folgende Nachweise sind beigefügt

Nein

Ja

(bitte ankreuzen)

K

Al<tuelle Gehaltsabrechnung llegt bei:

Y

Aktuelle Einkommenssteuererl<lärung I iegt bei:
Aktueller Einkommensbescheid liegt bei:

Y

&

Anderweitige Einl<ommensnachweise liegen bei:
2. Vermögen per (alle Angaben in EUR)

unbebaute Grundstücke Woh nhaus
Grundbuchauszug BV
+ Abt. l, ll, + 1;1 1;"*"n

tumswohnun

beimmobilie
Mieteinnahmen

monatlich in

Verkehrswerte in
TEUR

EUR

bei

2.2. Guthaben Bau
Anlageart
(Ba usparverträge,

äge

/

Wert

piere

ktien

Kreditinstitut/

AnzahlAktie/

Bausparkasse

Anteile Fonds

Zertifikate
Aktueller Kurs in

Aktien, Fonds,
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SUMME:
Kopie Sparurl<unde, Konto- bzw. Depotauszug liegen bei (bitte entsprechend

EUR

Sparguthaben

/

Anlagesumme

Aktien-/Fondsdepotwert in

/

EUR

Seite 2 von

Aktueller Rückkaufsweft

Versicherungssu mme

Versicherun gsunternehmen

SUMME:
Kopie LV-Policen liegen bei (bitte entsprechend ankreuzen):

Bezeichn ung der Beteiligungen (stiller Gesellschafter,

GmbH Gesellschafter, etc

Nachweise liegen bei (bitte entsprechend anl<reuzen):

Bezeichnung

/

Art des Vermögens

Verkehrswed

/

Nominalwerte

Nachweise liegen bel (bitte entsprechend anl<reuzen):

3. Verbindlichkeiten (alle Angaben in EUR)
3. 1.

Nummer anal
Verbindlichkeiten aus lmmobilienfinanzier
Ursprünglicher
Kreditinstitut /

/

Bausparkasse
Lebensversicherung:

Kreditbetrag

2. 1. Grundverm

Laufzeit /
Zinsbindung
bis:

SUMME:
Kopie Darlehensverträge

/

KontoauszÜge liegen bei (bitte entsprechend anl<reuzen):

Verbindlichkeiten (inkl. Steuerverbindlichkeiten
Bank

/

Monatliche Belastung:

sonst.

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L
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U
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SUMME:
Kopie Darlehensverträge
a

nk re uze n):

/

Kontoauszüge

/

Sonstige Nachweise Iiegen bei (bitte entsprechend

Monatliche
Belastung:

3

Seite 3 von 3

lr

Summe Nettoverm ögen (2.6.)
Summe Verbi ndlichkeiten (3.3.)
Nettovermögen

4.ÜbernommeneBürgschaften:

Bürgschaftsn"nr.r,--f-- AUrgschaftsbetrag:

.
- . der

,
I

e.ginn

/

|
,

Ende der

l"*lBürgschaftsverpflicFung:lBürgschaftsverpflichtung:

Angaben weitere unterlagen
Die Richtigl<eit der vorstehenden Angaben wird ausdrückllch versicherl. Sind zum Nachweis der
werden.
mir
angefordert
bei
AG
erforderlich, können diese jederzeit durch die Mercedes-Benz Banl<
auch
Ferner darf die Mercedes-Benz Bank AG beim jeweiligen Grundbuchamt Auskünfte einholen und
lnteresseswird die
berechtigten
des
Nachweis
werdenden
ggf.
erforderlich
dem
Bei
beschaffen.
Grundbuchblattabschriften
Banl< das Bankgeheimnis wa hren.
Konl<urse, Vergleiche oder
Sjnd in den letzten l0 Jahren Verfahren wie z.B. Mahnbescheide, eidesstattliche Versicherungen,
?
anl<reuzen)
(bitte entsprechend
I nsolvenzver-f a hren a nhä ngig gewesen
Nein

)a

Falls,,Ja" bitte ausführlich schildern:

SCH

U

FA-Ei nwilligun gserklä ru ng

Mercedes-Benz Bank AG der fÜr meinen/unseren Wohnsitz
Beantragung, die
zuständigen-SCHUFA-Gesellschaft (Schutzgemeinschaft f ür allgemelne Kreditsicherung) D aten Über die
Abwicklung (z'
veftragsgemäße
und
Ratenbeginn)
Laufzeit,
Leasingentgelt,
Aufnahme (Leasingnehmer, Mithaftender, Bürge,

lch/Wir willige/n ein, dass die Mercedes-Benz Leasing GmbH

/

vorzeitige Rückiahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Darlehens-/Leasingvertrages übermittelt.
aufgrund nicht
Unabhängig davon wird die lilercedes-Benz Leasing GmbH / l\,4ercedes-Benz Bank AG auch Daten
vereinbarten
uertragsgemäßer Abwicklun g lz.B. Kündigung des Leasingvertrages, lnanspruchnahme einer vertraglich
sowie ScheckZwangsvollstreckungsmaßnahmen
Lohna|tietung, beantragterly'ahnbescheio oäi unbestrittener Forderung,
soweit
nur
erfolgen,
BundesdatenschutzSesetz
nach
dem
dürfen
und Kreditkartenmissbräuch) melden. Diese Meldungen
eines
Banl<
AG,
Mercedes-Benz
GmbH
Leasing
Mercedes-Benz
/
der
gter
lnteressen
dies zur Wahrung berechti
lnteressen
vertragspartner der SCHUFA oder oer Allgemeinheit erforcjerlich ist unci dadurch meine/unsere schutzwÜrdigen
nlcht beeinträchtigt werden.
Vertragspaftner der
Die SCHUFA speicherl und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im europäisch en Binnenmarkt.
sonstige
und
TelekommunikationsSCHUFA sind insbesondere Kredit- und Leasinggesellschaften sowie Handels-,
gibt
die
SCHUFA
gewähren.
Zur
Schuldenermittlung
Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit
Adressdaten bekannt. Die SCHUFA stellt diese Daten ihren Vertragspaftnern nur zur Verfügung, wenn diese ein
berechtigtes lnteresse an der Datenübermittlung glaubhaft darlegen. Die SCHUFA übermittelt nur objel<tive Daten ohne
in SCHUFAAngaben des Kreditgebers; subjektive Werturteiie, persönliche Einkommens- und Vermögensverhältnlsse sind
aus ihrem
einen
ergänzend
Ausl<unft nicht enthalten. Bei där Erleilung von Auskünften kann SCHUFA ihren Vertragspartnern
(Score-Verfahren).
mitteilen
Kreditrisikos
des
Datenbestand errechneten Wahrscheinlic hl<eitswert zur Beurteilung
B.

lch kann,/wir l<önnen Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

lch/Wir willige/n ein. dass im Falle eines Wohnsitzwechsels die vorgenannte SCHUFA die Daten an die dann zuständige
SCHUFA übermittelt.

Weitere lnformationen über das SCHUFA-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur V

d
N

o
o
c
,J.j

o
o
o

Unterschrift

t wird.


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