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ALL. B AVVISO + MODULO ISCRIZIONE .pdf


Original filename: ALL. B - AVVISO + MODULO ISCRIZIONE.pdf
Title: Microsoft Word - ALL. B - AVVISO + MODULO ISCRIZIONE.doc
Author: TemperS

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Unione Montana Valbrenta
Piazza IV Novembre 15 – 36020 Carpanè di San Nazario (VI)
Codice Fiscale 82003350244 – Partita IVA 02768310241
E-mail: info@unionemontanavalbrenta.gov.it – Pec: unionemontanavalbrenta@legalmail.it
_________________________________________________________________________________

AVVISO PER I RESIDENTI DEI COMUNI DI
SAN NAZARIO, CAMPOLONGO SUL BRENTA E SOLAGNA
SI INFORMANO LE FAMIGLIE INTERESSATE CHE IL SERVIZIO SCUOLABUS
PER L’A.S. 2017/2018 SARÀ ATTIVO A PARTIRE DAL 13 SETTEMBRE 2017 A
CONDIZIONE DI UN NUMERO MINIMO DI RICHIESTE.

IL MODULO DI ISCRIZIONE, DI SEGUITO RIPORTATO, È SCARICABILE
DAL SITO WWW.UNIONEMONTANAVALBRENTA.GOV.IT – MODULISTICA
AREA IV.
IL TERMINE PREVISTO PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE È
VENERDÌ
15
SETTEMBRE 2017.
LE RICHIESTE
COMPILATE
DOVRANNO
ESSERE
CONSEGNATE
PRESSO
L’UFFICIO
PROTOCOLLO DELL’UNIONE MONTANA VALBRENTA O INVIATE
TRAMITE E-MAIL ALL’INDIRIZZO INFO@UNIONEMONTANAVALBRENTA.GOV.IT.
SI AVVISA INOLTRE CHE TUTTE LE ATTIVITÀ EXTRACURRICOLARI (O
EXTRA SCOLASTICHE) NON SARANNO COPERTE DAL SERVIZIO DI
TRASPORTO E DAL SERVIZIO MENSA.
INFORMAZIONI PRESSO: Ufficio segreteria Unione Montana Valbrenta tel. 0424 99905.

Unione Montana Valbrenta
Piazza IV Novembre 15 – 36020 Carpanè di San Nazario (VI)
Codice Fiscale 82003350244 – Partita IVA 02768310241
E-mail: info@unionemontanavalbrenta.gov.it – Pec: unionemontanavalbrenta@legalmail.it

__________________________________________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO
ANNO SCOLASTICO 2017-2018
Il sottoscritto____________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________ nato

a ___________________ il ___________

residente nel Comune di _________________ (prov._____) via ___________________________
n. civico_______________ tel. (n. telefonico al quale contattare il genitore in caso di necessità)
_______________________, indirizzo mail ___________________________________________
CHIEDE
di usufruire del servizio di TRASPORTO SCOLASTICO a favore del figlio/a__________________________
nato/a a______________________________ il___________________ frequentante la classe___________
della scuola___________________________ di________________________________
Tipologia di servizio richiesto: □ ANDATA E RITORNO; □ SOLA ANDATA; □ SOLO RITORNO;
con il seguente tragitto:
ANDATA DA : ______________________________________
ARRIVO A: ________________________________________
E NEL CONTEMPO
1. autorizza l’autista a prelevare e riportare il proprio figlio per questo tipo di servizio;
2. dichiara di essere consapevole che le responsabilità dell’autista e/o dell’assistente sono limitate al solo trasporto,
per cui una volta che l’alunno/a sia sceso/a alla fermata si conclude ogni onere a carico dei predetti;
3. si impegna, assumendosi qualsiasi responsabilità penale e civile in merito:
a) ad essere presente alla fermata del pulmino al momento del rientro del proprio figlio da scuola;
b) IN CASO DI MANCATA PRESENZA NELL’ORARIO DI RIENTRO PREVISTO, AUTORIZZA
L'AUTISTA DEL MEZZO, DOPO 10 (DIECI) MINUTI DI ATTESA, AD ACCOMPAGNARE IL BAMBINO/A
PRESSO L’UFFICIO DI PUBBLICA SICUREZZA PIÙ VICINO;
4. dichiara altresì di rispettare categoricamente la fermata indicata e gli orari stabiliti;
5. allega alla presente richiesta fotocopia della propria carta d’identità;

Data________________

Firma
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI

(Articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
La informiamo che, i dati personali richiesti nel presente modulo, da Lei forniti, saranno trattati unicamente per i procedimenti amministrativi in corso e per i controlli
previsti dalla Legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti
previsti da norme di Legge o regolamenti. I diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell’art. 7 del decreto sopra citato. Il
titolare del trattamento dei dati personali è l’Unione Montana Valbrenta, Palazzo Guarnieri – Piazza 4 Novembre 15, Carpanè di San Nazario (VI).
CONSENSO
Il/La sottoscritto/a dichiara di esercitare la potestà genitoriale e con la firma apposta in calce alla presente, sottoscrive quanto sopra dichiarato, s’impegna a pagare
secondo le modalità indicate i servizi richiesti e presta inoltre il proprio consenso al trattamento dei dati per le finalità di che trattasi.


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