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Papilio Club - Nera S.r.l

Via del Canaletto 136, 19126 La Spezia

Codice fiscale: 01442820112

AUTORIZZAZIONE E LIBERATORIA PER CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE DEI
MINORENNI ALL’ EVENTO DI HALLOWEEN CONTRO L’ALCOL TRA I MINORI
SPECIAL GUESTS “GHALI E PROVENZANO”
Io sottoscritto/a …………………………………….…(nome e cognome del genitore/tutore)
nato/a il …./…/…. , a ………………………………………provincia di ……………….
residente a …………………………in via………………………………………………………..
Codice fiscale…………………………………………………………………………….
In qualità di tutore/tutrice legale/genitore del/della minorenne:
(nome e cognome del minore)…………………………………………………………………..
Nato/a il …./…/…. , a ……………………………………provincia di ………………………
Residente a …………………………in via……………………………………………………
Concede al/alla minore l’autorizzazione alla partecipazione all’evento di “Halloween contro l’Alcol tra i minori, special guest Ghali” organizzato presso il Papilio Club di La spezia il 31 ottobre 2017, riconoscendo che il/la minore resterà
sotto la propria responsabilità e tutela per l'intera durata dell’evento.
Dichiara di assumersi la completa responsabilità a titolo personale per qualsiasi azione
del minore all’interno del locale.
Autorizza la società Nera Srl, che gestisce il Papilio Club, alla pubblicazione di foto (con
l’immagine del minore) effettuate durante la giornata dell’evento con i mezzi di comunicazioni utilizzati dalla società sui canali social del Papilio Club.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.

In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende sollevare con la presente la
società Nera Srl, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della partecipazione del minore all’evento per qualsiasi danno subisse alla
propria persona o arrecasse a terzi. Inoltre rinuncia ad ogni azione di rivalsa nei confronti della sopraccitata società.
Note Mediche: ………………………………………………………………………(da compilare nel caso in cui il minore sia allergico a medicinali o soggetto a particolari patologie).
In accettazione di quanto suddetto il minore può partecipare all’evento.
Si prega di allegare documento del genitore/tutore/tutrice legale del minore.

Data: 31/10 /2017

Firma_____________________