Beitrittserklärung Förderv (PDF)




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Förderverein zur Errichtung einer
Therapeutenkammer in Niedersachsen e.V.
Hannover

Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Förderverein zur Errichtung einer Therapeutenkammer in
Niedersachsen e.V. als
O stimmberechtigtes Mitglied
O förderndes Mitglied

50,00 Euro/ Jahr
25,00 Euro/ Jahr

Name :

_____________________________________________________

Vorname:

_____________________________________________________

Straße:

______________________________ Nummer:_______________

Postleitzahl:

__________ Wohnort:___________________________________

Telefon:

________________ Handy:______________________________

Email:

_____________________________________________________

ich bin damit einverstanden, dass meine Adresse, Telefonnummer und Email-Adresse in die
Mitgliederliste mit aufgenommen und verteilt werden.
Beruf:

_____________________________________________________

Arbeitgeber
(freiwillige Angabe): _____________________________________________________
O

Mit der jährlichen Einziehung
des Jahresmitgliedsbeitrages von
meinem nachfolgend genannten
Kontos bin ich einverstanden.

O

Mein Mitgliedsbeitag überweise ich auf das
Konto des Vereins

Deutsche Apotheker - u.Ärztebank

IBAN: DE08 3006 0601 0005 7543 45

IBAN: ______________________________________
Bank: ___________________________________________________________________
Ort/ Datum: ___________________________Unterschrift:_________________________






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