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République Française - CERFA N° 69696969, version 1

Formulaire de Consentement à l'acte sexuel
Premier Titre : Identité des Participants.
Remplir lisiblement les champs indiqués au stylo NOIR.

Le Déclarant :
Nom :
Prénoms :
Date et Lieu de Naissance :

Partenaire :
Nom :
Prénoms :
Date et Lieu de Naissance :

N.B : Dans le cas d'un acte impliquant plus de 2 participants, remplir de nouveaux formulaires avec
les noms des autres participants, et les joindre à celui-ci.

Deuxième Titre : Actes Consentis
Cocher visiblement les cases correspondantes au stylo NOIR.

Chapitre Premier
Caresses
Attouchements
Baisers
Mots d'amour (se référer au CERFA 69696968 pour la liste des mots d'amour autorisés)
Utilisation d'objets non tranchants, non létaux, non dangereux (Liste disponible sur le site du
ministère de la Santé)
Utilisation de nourriture - précisez : ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Utilisation de tenues et matériels spécifiques - précisez : ___________________________
______________________________________________________________________________
AVEC moyen(s) de contraception - précisez : ____________________________________
______________________________________________________________________________
SANS moyen de contraception
Autres éléments de circonstance - précisez : ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Chapitre Deux
Acte oral (cunnilingus, fellation, exploration corporelle par la langue et/ou les lèvres)
Pénétration - précisez :
Anale
Vaginale
Buccale
Autre : ____________________________
Pénétration par objets - précisez : ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Morsures n'entraînant pas d'hémorragies
Rapport de domination (sado-masochisme...)
Ouverture culturelle (hentai...)
Positions diverses du Kama-Sutra
Mise en scène - Jeu de Rôle
Autre :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Troisième Titre : Situation
Date et heure prévus de l'acte : Le ___/___/______ vers ____h____.
Lieu prévu : ________________________________________________________

Quatrième Titre : Déclaration sur l'Honneur
Je soussigné ______________________________________________________ (NOM, Prénoms)
certifie sur l'honneur me conformer à la présente déclaration pour effectuer un acte sexuel consenti
selon les termes préétablis au Deuxième et Troisième Titre, avec le partenaire mentionné au Premier
Titre.

Pour faire valoir ce que de droit.
(Date, Signature)


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