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Apoderado 3

​(marcar con una cruz en caso de no contar con un 3er apoderado) No corresponde

Apellido/s

Nombre/s

DNI/LE/LC/CI

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

Sexo:

Actividad/Ocupación

CUIT / CUIL / CDI

Condición ante el IVA

Inscripto ganancias

Estado civil

Apellido y nombre cónyuge

DNI/LE/LC/CI cónyuge

CUIT/CUIL/CDI cónyuge

País de residencia

Provincia y localidad

Dirección
Teléfono

Apoderado 1

SI / NO

Código postal
Email

Apoderado 2

Apoderado 3

Autorizo a las personas que se detallan a continuación a retirar documentación relacionada
con la operatoria de esta cuenta.
Fecha

Apellido y nombre

DNI/LE/LC/CI/PPT

Firma autorizado

Firma autorizante

4/34

ALYC N° 571 CNV