PDF Archive

Easily share your PDF documents with your contacts, on the Web and Social Networks.

Share a file Manage my documents Convert Recover PDF Search Help Contact



edited wniosek spoza obwod1819 .pdf


Original filename: edited_wniosek_spoza_obwod1819.pdf
Title: Microsoft Word - Wniosek kl.1 spoza obwodu-1.docx
Author: MaWa

This PDF 1.7 document has been generated by Sejda 3.2.47 (www.sejda.org) / SAMBox 1.1.27 (www.sejda.org), and has been sent on pdf-archive.com on 15/02/2018 at 15:18, from IP address 193.200.x.x. The current document download page has been viewed 119 times.
File size: 282 KB (1 page).
Privacy: public file




Download original PDF file









Document preview


WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA SPOZA OBWODU DO KLASY I

SZKOŁY PODSTAWOWEJ
IMIENIA PAWŁA STALMACHA W BAŻANOWICACH

W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

DANE OSOBOWE DZIECKA
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………………………………………………………………….
DRUGIE IMIĘ: ………………………………………………………………………………………………......................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA: ……………………………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:…………………………………………………………………….........................................
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
…………………………………………………………………………………………………………………..……………………..
PESEL DZIECKA:

…………………………………………………………………………………………..........
DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW

Dane matki/prawnej opiekunki:
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA :…………………………………………………………………………………......................................
TELEFON KONTAKTOWY: ………………………………………………………………………………………………………...
ADRES E – MAIL :................................................................................................................................................................................
Dane ojca/prawnego opiekuna:
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA :…………………………………………………………………………………......................................
TELEFON KONTAKTOWY : ………………………………………………………………………………......................................
ADRES E – MAIL :…………………………………………………………………………………………..........

INFORMACJE DODATKOWE
1.Obwód szkolny, do którego należy dziecko :…………………………………………………………………
2. Przedszkole, do którego dziecko uczęszcza ……………………………………………………………..
3. Czy dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii? (właściwe podkreślić)
katolicka, ewangelicka,
inna, żadna
4. Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej lub innej poradni
specjalistycznej? ………………………………………………………………………………………………..
5. Czy dziecko będzie korzystało z opieki w świetlicy szkolnej? ……………………………………………..
6. Czy dziecko będzie korzystało ze stołówki szkolnej? ………………………………………………………
7. Dodatkowe informacje o dziecku istotne dla przebiegu kształcenia i pobytu dziecka w szkole (np. stan
zdrowia)
…………………………………………………..................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji, prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania i innych czynności
wynikających z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z późn. zm.) oraz Statutu Szkoły Podstawowej w
Cisownicy oraz wykorzystanie wizerunku dziecka w celu prezentowania statutowych działań placówki (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

…………………………………
miejscowość i data

……………………………………………………
podpis rodzica/Opiekuna Prawnego


Document preview edited_wniosek_spoza_obwod1819.pdf - page 1/1

Related documents


wniosek spoza ob
edited wniosek spoza obwod1819
za cznik nr 5 do uchwa y nr
konkurs 3xm
zs3 krasnik 1 zg oszenie popr
pcm zg oszenie


Related keywords