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Clinique Vétérinaire Domitia
44 Rue Laurens RAVANEL
Voie Domitienne face à Auchan
34500 BEZIERS
Tél. : 04.67.62.80.80
Fax : 04.67.62.80.84
Mail : contact@vetdomitia.fr

FEUILLE DE LIAISON RÉFÉRÉ
Vétérinaire Traitant
Docteur : ................
COMPTE-RENDU SOUHAITÉ PAR :

ANAMNESE - EXAMEN CLINIQUE - ANTECEDENTS :

........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

E-mail : ......................
Courrier : ......................
Fax : ...........................

1. Demande de consultation :

EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES ET HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES :

Cancérologie

........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Chirurgie

2. Demande d’examen :

Scanner *:

Radiographie

Echographie abdominable

Encéphale
Cavités nasales
Région orbitaire
Bulles tympaniques
Membre - Articulation
Rachis (préciser le(s) segment(s)) :
Région cervicale C1-T3
Thoraco-lombaire T3-L3
Lombo-sacré L3-sacrum

Réalisation supplémentaire (facultatif) :
Cytoponction

Biopsie

Ponction de LCR

Autre (préciser) : ...................

3. Demande thérapeutique :
Chimiothérapie

Chirurgie

* Pour un scanner, nous vous procurerons le produit de contraste Iomeron 350 ou Visipaque 320.

Propriétaire (voir les conditions)

NOM , Prénom : .....................................

Adresse : ................................................
................................................................
Tél. : .......................................................
E-mail : ...................................................

Nom de l’animal : ..................................................
Chien

Chat

Autre : ...............

Race : ...................................................................
Date de naissance :
.. / .. / ....
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
12
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
2020 Poids : ......
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
Sexe : Mâle / Femelle / Stérilisé
N° Identification : ...................................................
Assurance animalière : Non / Oui (préciser) : ............

Conditions
PROPRIÉTAIRE :
Dans le cas où une anesthésie générale est prévue, la réalisation d’examens complémentaires est nécessaire afin de minimiser les risques anesthésiques. Votre vétérinaire choisira
et réalisera au préalable, avec votre accord, les examens complémentaires qu’il jugera nécessaire à la bonne marche de l’examen. Pour son anesthésie, et sans indication particulière
de la part de votre vétérinaire, votre animal doit rester à jeun ( boisson et aliment) 12h avant
l’examen. Veuillez apporter tous les examens déjà réalisés pour votre animal
(analyses, radiographies, échographies...).
AUTRE :
Pour tout examen tomodensitométrique, un bilan sanguin pré-anesthésique est nécessaire et
effectué par le vétérinaire traitant : au moins Urée Créatinine pour les animaux de moins de 8
ans; Urée, Crétinine, ALT, ALKP, Protéines et Glycémie pour les animaux de plus de 8 ans.
Rappel : Le scanner nécessite une hospitalisation sur toute la journée.

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