FWG Beitrittserklaerung .pdf

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Title: Beitrittserklärung zur Freien Wählergruppe e.V. Altrip
Author: FWG Altrip

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Freie Wählergruppe e.V. Altrip
Beitrittserklärung
Vorname:

________________________________________________

Nachname:

________________________________________________

Straße/Hausnummer:

________________________________________________

PLZ/Ort:

________________________________________________

Geburtstag:

________________________________________________

Freiwillige Angaben
Telefon:

________________________________________________

Mobil:

________________________________________________

Telefax:

________________________________________________

eMail:

@
________________________________________________

Familienstand:

________________________________________________

Der/die Unterzeichner/in tritt hiermit als Mitglied der Freien Wählergruppe e.V. Altrip bei und
versichert gleichzeitig, kein Mitglied einer anderen politischen Partei/Gruppierung zu sein.
_________________________
Datum und Unterschrift

Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die Freie Wählergruppe e.V. Altrip, widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag zu Lasten meines nachstehenden Kontos durch Lastschrift einzulösen.
Kontonummer:

________________________________________________

Bank:

________________________________________________

BLZ:

________________________________________________
_________________________
Datum und Unterschrift

FWG-Beitrittserklaerung.doc


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