16 ky thuat kham co ban (PDF)

KHÁM TIM
Thực hiện
Nhận định
NHÌN
Bệnh nhân nằm ngửa thư giãn, đầu cao từ 30-45o, chân hơi co và hai tay dọc theo thân.
Người khám đứng bên phải hoặc ngồi bên phải bệnh nhân. Yêu cầu hoặc giúp bệnh nhân bộc lộ toàn bộ vùng ngực để
thăm khám.
1
Đánh giá toàn trạng
Đánh giá tinh thần
Ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, v.v
của bệnh nhân
gặp trong các bệnh lý cấp tính như phù
phổi cấp, trụy tim, nhồi máu cơ tim, v.v).
Đánh giá thể trạng
Phát triển cân đối, suy kiệt, gầy hay mật
phì.
STT

Kỹ năng

2

Đánh giá tư thế bất
thường

Nằm đầu cao, nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm
gối là dấu hiệu bất thường.

3

Đánh giá khả năng
thở của bệnh nhân

Nhịp thở, tần số thở, kiểu thở, co kéo cơ
hô hấp, tím, v.v.

4

Quan sát lồng ngực
trước tim – hình 1

Cân đối hay biến dạng (ngực hình phễu,
gù, ngực gà, sẹo mổ).

5

Quan sát mỏm tim

Sẹo mổ cũ, ổ đập bất thường

6

Quan sát tĩnh mạch
cảnh trong bên phải
Đánh giá tưới máu
ngoại vi

Cho bệnh nhân nằm tư thế fowler – hình 2,
đầu quay về bên trái để quan sát.
Nhìn bàn tay

7

Mũi ức nếu đập theo nhịp gọi là dấu hiệu
Harzer (+) trong thất phải to, tuần hoàn
bàng hệ ở ngực (tắc tĩnh mạch chủ trên).

Kiểm tra chi ấm hay lạnh, vã mồ hôi, chi
tím tái, nốt Osler, móng tay khum, ngón
tay dù trống – hình 3,4, phù. v.v.

SỜ
Trước khi sờ phải đảm bảo bàn tay khám phải ấm, đặc biệt là khi khám bệnh nhân trong thời tiết lạnh.
1
Xác định mỏm tim – Dùng toàn bộ lòng bàn tay áp vào vị trí vào
Người bình thường vị trí mỏm tim ở
hình 5
mỏm tim sau đó là toàn bộ vùng trước tim.
khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn trái,
Dùng đầu ngón tay xác định chính xác vị trí
diện đập 1-2cm, biên độ đập nhỏ-rõ-đều.
của mỏm tim bằng cách xác định các khoang Nếu bệnh nhân béo hoặc thành ngực dày
liên sườn (khoang liên sườn 1 ở dưới xương khó xác định vị trí mỏm tim có thể yêu
đòn và tiếp tục).
cầu bệnh nhân nằm nghiêng sang trái làm
lộ rõ khoang liên sườn hơn. Một số
trường hợp bất thường như mỏm tim ở
ngoài đường trung đòn trái và có thể thấp
đến khoang liên sườn 6-7 trong suy tim,
mỏm tim đập nhẹ trong hở van 2 lá, mỏm
tim nảy mạnh trong phì đại thất, không sờ
thấy mỏm tim như khí phế thũng/tràn dịch
màng ngoài tim v.v.

1|4

2

3

Tìm ổ tim bất thường

Xác định rung miu

Đặt ngón tay 3,4,5 vào khoang liên sườn
3,4,5 bờ trái xương ức.

Thấy nảy cùng mỏm tim là dấu nảy ngực
trước, gặp trong dày thành trước thất.

Sờ khoang liên sườn 2 trái và phải.

Nếu đập mạnh là do phình động mạch chủ
trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ
qua phải, v.v

Mạch đập mạnh và có rung miu tại hõm trên
ức.

Khí còn ống động mạch, hẹp van động
mạch chủ, v.v.

Đặt lòng bàn tay vào vùng ngực cảm giác có
một vùng cơ tim rung đập mạnh vào thành
ngực như khi ta sờ vào lưng con mèo gọi là
rung miu.

Rung miu xuất hiện phản ánh sự có mặt
có tiếng thổi với cường độ từ 4/6 trở lên.
Nếu phát hiện rung miu cần kết hợp bắt
mạch xem rung miu tâm thu (ở thì tâm
thu) hay rung miu tâm trương (ở thì tâm
trương).
Gặp trong dày thất phải

Đặt ngón cái vào góc ức sườn trái, lòng bàn
tay hướng về vai trái, bốn ngón còn lại đặt
trên vùng mỏm tim thấy nảy cùng mỏm tim
là dấu Harzer. Để phân biệt với động mạch
chủ bụng có thể yêu cầu bệnh nhân hít sâu
rồi ngừng thở để ngón tay di chuyển ra phía
xa của động mạch chủ bụng.
5
Dấu hiệu chạm dội
Áp toàn bộ lòng bàn tay vào vùng mỏm tim, Dấu Bard gợi ý trong hở động mạch chủ
Bard – hình 7
thấy mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay ở
nặng.
thì tâm thu và chìm sâu nhanh ở thì tâm
trương.
GÕ
Không được sử dụng trên lâm sàng.
NGHE
Bệnh nhân được nghe tim ở 3 tư thế cơ bản:
• Tư thế nằm ngửa đầu cao 30-45o.
• Tư thế nằm nghiêng sang trái.
• Tư thế ngồi cúi người ra phía trước hít sâu rồi thở ra hết sức rồi nín thở và nghe ở cuối kì thở ra.
1
Nghe tim – hình 8
Nghe theo hình chữ Z từ mỏm tim, vùng
Phân tích theo trình tự: Nhịp tim đều hay
trong mỏm, mũi ức, ổ van 3 lá, dọc bờ trái
không đều, nếu không đều là ngoại tâm
xương ức, ổ van động mạch phổi (khoang
thu hay loạn nhịp hoàn toàn. Tần số tim
liên sườn 2 cạnh ức trái), ổ van động mạch
đếm theo phút. Tiếng T1 là tiếng đóng của
chủ (khoang liên sườn 2 cạnh ức phải) và kết các van nhĩ-thất nghe rõ nhất ở mỏm tim,
thúc ở động mạch cảnh hoặc ngược lại. Nghe T2 là tiếng đóng của các van động mạch
tất cả các vùng có tiếng bất thường và các
nghe rõ nhất ở vùng đáy tim. Ngoài ra còn
vùng lân cận để tìm hướng lan.
các tiếng xen vào giữa T1-T2 và T2-T1, các
tiếng cọ, tiếng rung bất thường. Nếu có
những tiếng bất thường cần xem xét nó ở
kì tâm thu, tâm trương hay liên tục, vị trí
(ở mỏm tim, trong mỏm, các khoang liên
sườn), cường độ (1/6-6/6), hướng lan,
thay đổi theo hô hấp hay tư thế và âm sắc.
4

Dấu hiệu Harzer –
hình 6

HÌNH MÔ TẢ
2|4

\
Hình 1

Hình 2

Hình 3

Hình 5

Hình 4

Hình 6

3|4

Hình 7

Hình 8

4|4

KHÁM PHỔI
STT

Kỹ năng

Thực hiện

Nhận định

NHÌN
Bệnh nhân ngồi thẳng ngay ngắn.
Người khám ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhân tùy theo kỹ thuật khám.
1
Nhìn dấu hiệu toàn
Đánh giá tinh thần.
Kích thích, lo lắng, bồn chồn, ngủ gà, v.v.
trạng liên quan hô
Đánh giá thể trạng (tri giác, tư thế, tần
Quan sát dấu hiệu bất thường như tím môi –
hấp
số thở, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, tím). hình 1, đỏ bừng mũi-gò má-dái tai, tĩnh mạch
cổ nổi, ngón tay dùi trống – hình 2.
2

•

Quan sát kiểu thở

•

•

•

3

Quan sát khung lồng
ngực – hình 3

Nếu nghi ngờ khung xương không đối
xứng thì yêu cầu người bệnh hít sâu
quan sát.

•

•
•

Bình thường nhịp hô hấp là 16-20 lần/phút
ở người lớn và nhanh hơn ở trẻ nhỏ.
Nhịp thở chậm có thể do hôn mê, thuốc ức
chế hô hấp, v.v
Nhịp thở nhanh do khó thở
Nhịp thở kéo dài có thể do suy hô hấp
Một số kiểu thở:
Thở Kussmaul: Bệnh nhân hít vào sâungừng thở-thở ra-ngừng thở (ngừng
khoảng 30 giây) gặp trong toan huyết mạn,
viêm màng não, u não, xuất huyết não.
Thở Cheyne-Stokes: Chu kỳ có biên độ hít
vào tăng dần đến tối đa rồi giảm dầnngừng thở-bắt đầu chu kỳ mới, gặp trong u
não, viêm màng não, viêm phổi.
Thở Biot: Nhịp thở không đều lúc nhanh
lúc chậm, lúc nông lúc sâu, có lúc ngừng
thở gặp trong bệnh tim có rung nhĩ.
Thở ra gắng sức bệnh nhân thở kéo dài,
gồng cơ cổ, vai, thở chúm môi gặp trong
hen phế quản, viêm phế quản nặng.
Hít vào gắng sức bệnh nhân có dấu hiệu
kéo cơ liên sườn, trên đòn khi tắc nghẽn
đường thở.
Bình thường lồng ngực cân xứng. Góc ức
sườn khoảng 90o, hít sâu góc này mở rộng.
Xương sườn di động tách rời khi hít vào,
cung sườn sau hợp với đường giữa cột
sống một góc 45o.
Khi hít vào bụng lõm xảy ra khi có sự ép
cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang
nhiều.
Lồng ngực mất đối xứng do tổn thương
tạng bên trong:
Giãn một bên do tràn dịch, khí màng phổi.
Xẹp một bên do di chứng viêm màng phổi.

1|6

4

1

Quan sát cột sống và
thắt lưng – hình 4

Sờ rung thanh – hình
5

2

Khao sát cử động
khung sườn – hình 6

3

Tìm điểm đau

1

Gõ phổi

Nhìn phía sau lưng.

Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to,
cổ trướng, v.v.
Viêm cơ, u xương gây khối u một bên lồng
ngực.
Đường nối các mấu gai cột sống là đường
thẳng. Nếu không thấy đường này yêu cầu
bệnh nhân hơi cúi về trước.

Nhìn nghiêng.

Tìm dấu hiệu cột sống lưng gù hay lõm cột
sống vùng lưng.

Nhìn phía trước.

Đánh giá sự cân đối khoảng cách giữa hông và
khuỷu tay hai bên. Quan sát độ cao thấp hai
vai.

SỜ
• Áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực
cần đánh giá rung thanh, yêu cầu
bệnh nhân nói “một, hai, ba” kéo
dài rồi đánh giá rung thanh so với
bình thường.
• Vị trí sờ:
Phía trước từ đỉnh phổi đi xuống hạ
đòn. Phụ nữ cần đẩy tuyến vú sang
một bên tương ứng.
Phía sau từ đỉnh phổi, đi dần xuống
đáy phổi.
• Ngoài ra có thể đánh giá di chuyển
cơ hoành bằng lòng bàn tay. Áp
lòng bàn tay vào lưng rồi xê dịch
bàn tay mỗi 3cm cho tới khi mất
rung thanh.
• Áp hai ngón cái gần nhau vào
đường giữa. Yêu cầu người bệnh hít
sâu và chậm để hai bàn tay di động
và chú ý sự di động của hai ngón.
Bắt đầu thực hiện từ phía trước
vùng ngực trên.
• Khảo sát vùng giữa ngực: Ngón cái
ở liên sườn 5, các ngón còn lại ôm
sát đường nách giữa.
• Khảo sát bờ sườn: Ngón cái ở mỗi
bờ sườn sát vào sụn sườn
• Khảo sát vùng đáy ngực: Ngón cái
khoảng sườn 10.
Hỏi xem bệnh nhân có đau ở đâu
không. Sờ từ vị trí không đau đến vị trí
đau.
GÕ
• Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân,
chịu lực gõ. Áp sát ngón giữa vào

•
•

Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc
phổi.
Rung thanh giảm khi có tràn khí, dịch
màng phổi hay khí phế thũng.

Sự di chuyển của 2 ngón cái bình thường 35cm, chú ý xem lồng ngực có giãn nở đối xứng
không.

Bình thường gõ trong. Nếu có gõ vang, góc
đục là bất thường.
2|6

•

1

Nghe tiếng thở - hình
7

•
•
•

thành ngực theo khoảng liên sườn,
các ngón còn lại bám nhẹ trên bề
mặt lưng. Bàn tay kia dùng ngón
giữa đặt thẳng vuông góc ngón giữa
áp vào lưng và gõ.
Gõ mặt trước dọc theo đường giữa
đòn từng khoang liên sườn.
Gõ mặt bên theo đường giữa nách.
Gõ mặt sau khảo sát từ đỉnh phổi
dọc xương bả vai xuống dần.
Lưu ý: Gõ bằng cách lắc cổ tay,
không dùng lực cả cánh tay. Gõ
theo thứ tự từ trên xuống dưới và
đối xứng.
NGHE
Khi nghe mặt trước phổi: Nghe từ
đỉnh phổi đi dọc theo đường giữa
đòn.
Mặt bên đi dọc theo đường giữa
nách.
Mặt sau yêu cầu bệnh nhân đưa hai
tay ra trước, nghe từ vùng đỉnh phổi
đi dọc theo bờ trong xương bả vai.

•

•

•

•

•

•

Tiếng thở khí phế quản: Nghe rõ nhất ở
hõm trên ức, nghe thô, liên tục, cường độ
lớn và nghe được cả 2 thì. Âm thở phế
quản-phế nang nghe rõ ở khoang liên sườn
1, 2 vùng liên bả cột sống.
Rì rào phế nang do không khí vào phế
nang, âm thở nhẹ, trầm, hít vào dài hơn thở
ra, nghe êm dịu, ở thì thở ra ít khi nghe
được. Giảm khi ngực quá dày (người béo)
hoặc lồng ngực căng. Mất khi tràn dịch,
tràn khí, đông đặc phổi.
Tiếng thở khí phế quản nghe được ở vùng
ngoại vi phổi là tiếng thổi gồm thổi ống và
thổi màng phổi. Thổi ống là 1 tiếng mạnh,
âm độ cao, nghe rõ cả 2 thì nhưng mạnh
hơn ở thì hít vào, gặp trong hội chứng
đông đặc phổi (viêm phổi). Thổi màng
phổi nghe êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thì thở ra,
nghe được ở trên nơi có dịch màng phổi
thể trung bình.
Tiếng ran nổ: Phát ra khi luồng khí bóc
tách các phế nang bị dính vì viêm. Cường
độ phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, âm độ
cao, âm sắc nghe lép bép giống tiếng rang
muối. Gặp ở cuối kì hít vào.
Tiếng ran ẩm: Phát ra khi không khí làm
chuyển động dịch tiết trong phế quản/phế
nang. Cường độ to nhỏ không đều, âm độ
cao, âm sắc như tiếng lọc xọc của khí và
dịch pha trộng. Gặp ở thì hít vào và đầu thì
thở ra.
Tiếng ran rít: Cường độ trung bình/cao, âm
độ cao, âm sắc nghe như tiếng gió rít qua

3|6

•

khe cửa. Nghe ở cuối thì hít vào và thì thở
ra.
Tiếng ran ngáy: Cường độ phụ thuộc vào
độ tắc nghẽn phế quản, âm độ trầm, âm sắc
nghe như tiếng ngáy. Nghe ở cuối thì hít
vào và thở ra.

HÌNH MÔ TẢ

Hình 2

Hình 1

Hình 3

Hình 4

4|6

Hình 5

Hình 6

5|6

Hình 7

6|6

KHÁM BỤNG TỔNG QUÁT
Thực hiện
Nhận định
NHÌN
Người bệnh nằm ngửa và kê gối dưới dầu, vùng bụng được bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai bên nếp bẹn, hai tay để
xuôi hai bên, hai chân co để cơ thành bụng dãn tối đa.
Người khám có thể ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.
STT

1

Kỹ năng

Quan sát vùng bụng

2

Quan sát vùng bẹn

1

Nghe tiếng ruột –
hình 4.

2

Tiếng thổi mạch máu
– hình 5.

Phân khu ổ bụng, tìm điểm đau

Ổ bụng chia làm 9 vùng – hình 1.

Hình dáng bụng theo nhiều góc độ (thẳng,
tiếp tuyến với thành bụng).

Bụng cân đối, to, chướng căng, mất cân
bằng.

Di động của thành bụng theo nhịp hô hấp.

Đều, không đều, co cứng.

Tình trạng da bụng: Lông, sắc tố, sẹo mổ,
tuần hoàn bàng hệ, vết bầm tím quanh rốn
(dấu hiệu Cullen), dấu bầm tím vùng hông
(dấu hiệu Grey-Turner).

Dấu Cullen - hình 2 và Grey-Turner – hình
3 xuất hiện khi xuất huyết sau phúc mạc
của viêm tụy cấp.

Tình trạng cơ bụng

Thớ cơ nổi rõ. Nếu không di động theo
nhịp thở là viêm phúc mạc toàn thể

Vùng rốn

Rốn lõm, lồi, khối phồng lên, v.v

Dấu hiệu rắn bò

Gặp trong tắc ruột cơ học

Khối u

Xuất hiện thường xuyên khi ho hoặc rặn.
Yêu cầu bệnh nhân ho có thể phát hiện
khối phồng thoát vị.
Phát hiện thoát vị bẹn: Thoát vị 1 hay 2
bên, gián tiếp, trực tiếp hay thoát vị đùi.

NGHE
Thường đặt ống nghe ở vùng dưới phải (gần
van hồi manh tràng) để nghe âm ruột. Nghe
trong 2 phút, 5-10 nhu động/phút.
Nghe động mạch thận và động mạch chủ.

Âm ruột tăng tần số, tăng âm trong tắc ruột
cơ học. Giảm hay mất âm trong liệt ruột,
tiếng óc ác của dịch và hơi trong hẹp môn
vị.
Tiếng thổi hẹp động mạch thận, phình tách
động mạch chủ bụng.
1|5

1

Gõ toàn bộ thành
bụng

1

Sờ bụng – hình 6

2

Tìm điểm đau

GÕ
Gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nan hoa.
Dùng tay thuận gõ lên tay không thuận
(dùng 1-2 ngón để gõ), gõ dùng lực cổ tay
chứ không dùng lực ngón tay.
SỜ
Sờ từ vùng không đau đến vùng đau bằng
cách hỏi bệnh nhân có đau ở đâu không. Sờ
nông bằng 1 bàn tay, sờ sâu bằng 2 bàn tay
(tay trên ấn tay dưới sâu xuống bụng). Sờ
bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào
nhau, lòng bàn tay áp sát lên bụng. Sờ theo
nhịp thở của bệnh nhân.

Điểm đau thượng vị - hình 7: Điểm giữa
đoạn thẳng nối mũi ức và rốn
Điểm đau túi mật – hình 7: Giao điểm
đường giữa đòn và bờ sườn phải. Trong
trường hợp phát hiện đau thì làm nghiệm
pháp Murphy ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay
vào vùng túi mật từ nông đến sâu đồng thời
bệnh nhân hít sâu từ từ.
Điểm đau ruột thừa hay Mac Burney hình 7:
Điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối
rốn và gai chậu trước trên bên phải.
Điểm niệu quản - hình 8: Trên là giao điểm
đường ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng
bụng. Giữa là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3
giữa đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm sườn lưng: Trái điểm giữa bờ dưới
xương sườn thứ 12 và bờ ngoài cơ thẳng
lưng trái.

Gõ lên tạng đặc có âm đục, tạng rỗng có
âm trong. Vang gặp trong tắc ruột, liệt
ruột. Vang vùng rốn và thượng vị đồng
thời đục trong các vùng khác là bang bụng
lớn.
•

Phản ứng thành bụng: Biểu hiện bằng
những thớ cơ thành bụng căng lại, nét
mặt bệnh nhân đau đớn và động tác đối
kháng như giữ tay, gạt tay, v.v. Gặp
trong tổn thương do sang chấn và viêm
nhiễm.
• Co cứng cơ thành bụng: Thành bụng
co cứng liên tục và ngoài ý muốn
người bệnh. Gồm 2 loại co cứng cục
bộ (co 1 nhóm cơ) gặp trong 1 tạng vỡ
nhưng chưa lan ra và co cứng toàn thể
(co toàn bộ cơ vùng bụng) gặp trong
thủng tạng rỗng.
• Cảm ứng phúc mạc: Khi sờ nhẹ hoặc
khi bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng
sau khi ấn sâu khiến người bệnh đau
không chịu nổi nảy người lên. Gặp
trong phúc mạc bị kích thích có dịch
viêm hoặc máu. Kèm theo bụng
trướng, vẻ mặt nhiễm trùng.
Gặp trong các bệnh dạ dày, sỏi mật, viêm
túi mật, v.v.
Nghiệm pháp Murphy dương tính khi bệnh
nhân ngừng thở vì đau gặp trong viêm túi
mật.

Gặp trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.

Điểm đau cột sống: Điểm giữa xương sườn
12 và cột sống.

2|5

Điểm đau buồng trứng – hình 9: Điểm giữa
gai chậu trước trên và bờ trên xương mu.
3

Khám khối u

4

Sờ thoát vị bẹn, đùi

Vị trí, kích thước, bờ khối u, mật độ, đau
hay không đau và có di động theo nhịp thở
không.
Khối thoát vị to, không đau, không đẩy lên
được có thể là thoát vị mạc nối.
Khi đẩy lên nắn nghe lọc sọc nước là quai
ruột thoát vị.
Khi thoát vị to, không đẩy được lên, đau là
biến chứng nghẹt.

HÌNH MÔ TẢ

Hình 1

Hình 2

Hình 3

3|5

Hình 4
Hình 5

Hình 6

4|5

Hình 7

Hình 8

Hình 9

5|5

KHÁM GAN
STT

Kỹ năng

Thực hiện
NHÌN

Bệnh nhân nằm như tư thế khám bụng tổng quát.
1
Nhìn vùng gan
Nhìn vùng hạ sườn phải
1

Sờ bờ dưới gan –
hình 1

2

Nghiệm pháp móc
gan – hình 2.
Nghiệm pháp ấn kẽ
sườn – hình 3.
Nghiệm pháp rung
gan – hình 4.

3
4

4

Tìm điểm đau túi mật
và nghiệm pháp
Murphy

1

Xác định bờ gan

SỜ
Đặt bàn tay trái ở vùng hông phải người bệnh
nâng về phía trước và lên trên các ngón tay hơi
cong. Đặt bàn tay phải bờ sườn phải, các ngón tay
song song bờ sườn và hướng về bờ sườn. Cho
bệnh nhân hít sâu, cảm nhận bờ dưới gan trượt
dưới các ngón tay, khám từ hông đến hạ sườn
phải.
Dùng các đầu ngón tay của cả 2 bàn tay móc
ngược bờ sườn phải từ phía trên.
Dùng ngón tay trỏ ấn vừa phải vào khoảng liên
sườn của vùng gan để tìm điểm đau nhói.
Đặt các ngón tay của 1 bàn tay nằm trong khoảng
liên sườn dùng, bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ và
gọn lên các ngón tay. Bàn tay phải có thể nắm hay
duỗi thẳng.
Điểm đau túi mật: Giao điểm đường giữa đòn và
bờ sườn phải. Trong trường hợp phát hiện đau thì
làm nghiệm pháp Murphy ấn nhẹ và từ từ đầu
ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu đồng
thời bệnh nhân hít sâu từ từ.
GÕ
Gõ từ khoang liên sườn 2 gõ xuống theo 3 đường
giữa đòn, cạnh ức phải, đường nách trước và gõ từ
bụng lên.
NGHE

Nhận định
Có khối gồ lên (gan to, túi mật to)
Xác định bờ dưới của gan.

Xác định bờ dưới của gan.
Đau thường gặp trong áp xe gan do
amip.
Bệnh nhân đau nhói ở vùng gan gọi
là rung gan.
Bệnh nhân đau với nghiệm pháp
Murphy có thể gặp trong viêm teo
của túi mật.

Vùng tiếng đục là bờ gan. Xác định
chiều cao gan bình thường từ 1011cm.

Không áp dụng

HÌNH MÔ TẢ

Hình 1

Hình 2

1|2

Hình 3

Hình 4

2|2

KHÁM LÁCH
STT

Kỹ năng

1

Nhìn lách

1

Sờ lách

2

Móc lách

1

Xác định bờ của lách

Thực hiện
NHÌN
Nhìn vùng bụng trái
SỜ
Sờ di động theo nhịp thở, yêu cầu bệnh nhân hít
vào thở đều. Sờ hướng vào xương sườn 10.
Bệnh nhân nằm ngửa, người khám để bàn tay phải
lên thành bụng ngay dưới bờ sườn trái, bàn tay
trái sau mạn sườn ôm lấy vùng lách và đẩy lách
lên trên và bảo bệnh nhân hít sâu.
Như móc gan
GÕ
Gõ theo 3 đường nách trước, giữa và sau. Gõ từ
khoang liên sườn 5,6.
NGHE

Nhận định
Lách nổi to gồ lên
Nếu lách to sẽ chạm vào tay phải.

Ít được áp dụng.

1|1

KHÁM THẬN
STT
1

Kỹ năng
Nhìn hố thận

Thực hiện
NHÌN
Cho bệnh nhân đứng hoặc ngồi, nhìn bụng và thắt
lưng thẳng, nghiêng.

Nhận định
•
•
•
•
•

•

SỜ
Sờ là phương pháp quan trọng nhất để khám thận.
1
Chạm thận – hình 1
Tư thế bệnh nhân nằm ngủa, hai chân duỗi thẳng.
Người khám đặt một bàn tay ở vùng hố sau thắt
lưng, các đầu ngón tay tại góc sườn-thắt lưng,
nâng thận lên cao. Tay kia đặt dưới mạn sườn,
song song mạn sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng.
Nói bệnh nhân hít hít sâu, thận di chuyển xuống
dưới nằm giữa hai lòng bàn tay. Bàn tay dưới cố
định, bàn tay trên ấn xuống nhẹ nhàng.
2
Bập bềnh thận – hình Tư thế và động tác giống chạm thận. Bàn tay ở
1
trên ấn xuống, bàn tay ở dưới hất mạnh lên rồi để
yên.
3
Rung thận – hình 2
Cho bệnh nhân ngồi lưng hơi cúi về phía trước thở
đều hoặc nằm nghiêng, lưng cong. Đặt tay trái lên
vùng hố thắt lưng, tay phải đấm nhẹ vào tay trái.
GÕ
1
Gõ thận
Gõ vùng thắt lưng

1

Nghe động mạch
thận

NGHE
Nghe ở góc sống sườn và một phần tư bụng trên
để phát hiện âm thổi tâm thu.

Tìm các đường mổ cũ vùng hông
(lấy sỏi, bướu thận).
Hố thắt lưng đầy, phù nề hoặc
sưng tấy (viêm tấy quanh thận,
chấn thương thận, áp xe thận).
Có khối u vùng mạn sườn (xem
xét đối xứng hai bên).
Da nổi nhiều tĩnh mạch phụ và
đỏ gặp trong khối u thận.
Thân to quan sát thấy khối u ở
vùng thắt lưng 1 bên lệch so với
đường giữa. Có thể gặp trường
hợp khối u 2 bên thận đều to và
đầy ra.
Lưu ý: Trẻ thành bụng mỏng dễ
phát hiện thận to, người thành
bụng dày khó có thể nhận ra thận
to.

Chạm thận dương tính khi lòng bàn
tay dưới chạm vào thận gặp trong
thận to.

Bập bềnh thận dương tính khi tay
trên và dưới có cảm giác một khối
tròn, chắc, di động bập bềnh.
Rung thận dương tính khi bệnh nhân
có cảm giác đau thốn do thận căng
tức vì ứ nước, ứ mủ, chấn thương.
Gõ khi thận to bị đại tràng che phủ
trong bướu đại tràng, bướu gan, lách.
Gõ có giá trị đặc biệt trong xác định
ranh giới của một khối đang lớn dần
ở vùng hông sau chấn thương thận.
Âm thổi trong hẹp và phình động
mạch thận.

HÌNH MÔ TẢ
1|2

Hình 2
Hình 1

2|2

KHÁM BÀNG QUANG
STT
1

1

1

Kỹ năng
Nhìn cầu bàng quang
– hình 1

Thực hiện
NHÌN
Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, bộc lộ vùng bàng
quang.

Sờ cầu bàng quang

SỜ
Sờ vùng bàng quang của bệnh nhân.

Gõ cầu bàng quang

GÕ
Gõ xung quanh vj trí bàng quang

Nhận định
Nhìn thấy một khối cầu căng trong
vùng hạ vị, nhô lên từ xương mu và
có thể tới rối.
Sờ thấy khối cầu mềm, cong lồi lên
trên, ấn vào có cảm giác buồn tiểu,
đau tức.
Gõ đục và giúp xác định ranh giới
khối cầu

NGHE
Không áp dụng trên lâm sàng.

HÌNH MÔ TẢ

Hình 1

1|1

KHÁM NIỆU QUẢN
STT

Kỹ năng

Thực hiện
NHÌN

Nhận định

Không áp dụng trên lâm sàng.
1

Sờ niệu quản

•

•

SỜ
Điểm niệu quản trên là giao điểm đường
ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng.
Điểm niệu quản giữa là giao điểm 1/3 ngoài
và 1/3 giữa đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm niệu quản dưới nằm sâu trong vùng tiểu
khung nên chỉ thăm khám được nhờ thăm
khám trực tràng hoặc âm đạo.
Khi khắm dùng ba ngón tay ấn nhẹ xuống.
GÕ

Bệnh nhân đau là dương tính gặp
trong sỏi niệu quản, cục máu đông.

Không áp dụng trên lâm sàng.
NGHE
Không áp dụng trên lâm sàng.

1|1

KHÁM NIỆU ĐẠO
NAM
Kỹ năng

STT
1

Nhìn bao quy đầu

2

Nhìn lỗ niệu đạo

1

Kéo da quy đầu

2

Bóp nhẹ đầu dương
vật
Sờ nắn

Thực hiện
NHÌN
Nhìn vào phần đầu của bao quy đầu.

Nhận định
•

Có thể thất bựa trắng do không
vệ sinh sạch sẽ.
• Sùi mào gà ở rãnh da quy đầu.
Có thể chít hẹp, lạch chỗ (trên hay
dưới, xa hay gần dương vật)

SỜ

3

Sờ nắn quanh niệu đạo và dương vật

Da bao quy đầu có thể không tuột
được ra gặp trong hẹp bao da quy
đầu.
Dịch bất thường chảy ra như mủ,
máu và bệnh nhân có thể thấy đau.
Phát hiện các vị trí rắn xơ cứng nơi
bít tắc, sỏi niệu đạo ở niệu đạo trước.

GÕ
Không thực hiện.
NGHE
Không thực hiện.

NỮ
STT

Kỹ năng

1

Nhìn lỗ niệu đạo

1

Sờ nắn niệu đạo

Thực hiện
NHÌN

Nhận định
Thường xuất hiện bướu lành che lấp
và làm hẹp.

SỜ
Sờ dọc suốt niệu đạo

Có thể sờ thấy phình niệu đạo, ung
thư ăn lan và có dấu hiệu phình vào
âm đạo như một ống cứng và có máu
chảy ra ở lỗ niệu đạo.
GÕ

Không thực hiện.
NGHE
Không thực hiện.

1|1

KHÁM TUYẾN TIỀN LIỆT
STT

Kỹ năng

Thực hiện
NHÌN

Nhận định

Không thực hiện trên lâm sàng.
1

Sờ tuyến tiền liệt

•
•

SỜ
Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngửa với hai
chân dang rộng, gối gấp.
Dùng ngón tay trỏ có gang bôi trơn dầu đưa
vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân rặn. Sờ tuyến
theo hướng từ phải, giữa sang trái và từ đỉnh
xuống đáy.

•

•
•

•

Bình thường tuyến to hơn ngón
cái một chút, mật độ mềm căng
đều như chop mũi, có rãnh phân
biệt hai thùy.
Phì đại tuyến lành tính thường
to, mật đồ mềm đều căng, mất
rãnh.
Ung thư tuyến tiền liệt có thể có
nhân cứng hoặc khối u chắc
không cân đối, ranh giới không
rõ, không di động.
Tuyến viêm cấp căng to, nóng và
rất đau, có thể gây bí tiểu cấp.

GÕ
Không thực hiện trên lâm sàng.
NGHE
Không thực hiện trên lâm sàng.

1|1

KHÁM PHỤ KHOA
STT
1

Kỹ năng
Quan sát chung

•
•
•
•
•

1

Khám bằng mỏ vịt

•

•

Thực hiện
NHÌN
Quan sát toàn thân, da, niêm mạc, cơ thể có
cân đối?
Nghe giọng nói có ổ không? Nếu nghe giọng
nói có ồ thì xem có mọc râu không? Mọc lông
có nhiều không?
Sẹo mổ cũ trên thành bụng?
Hệ thống lông vệ và trên bụng có phát triển
bình thường?
Âm vật, hai môi lớn, môi bé, tầng sinh môn
có bình thường?
SỜ
Đặt mỏ vịt: Cầm 2 mỏ vịt kép lại, đưa mỏ vịt
nhẹ nhàng vào âm đạo dọc theo hướng trước
sau, đẩy sâu vào 3-4cm thì quay đôi cầm mỏ
vịt sang chiều ngang rồi đưa theo trục trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong, sâu 7-8cm thì
mở dần mỏ vịt. Quan sát thành âm đạo và tìm
2 mép cổ tử cung, chuôi cầm và khóa mỏ vịt
nên để quay lên trên. Chuôi cầm và khóa mỏ
vịt nên để quay lên trên. Khi bộc lộ rõ 2 mép
cổ tử cung thì vặn chặt ốc ở chuôi mỏ vịt để
cố định mỏ vịt trong âm đạo.
Thảo mỏ vịt: Trước khi tháo nên dùng bông
thấm nước lau sạch âm đạo và cổ tử cung, sau
đó tháo chốt cố định, khép mỏ vịt lại, quay
chốt mỏ vị sang ngang rồi nhẹ nhàng rút ra.

Nhận định

•

•

•

2

Thăm khám âm đạo
kết hợp nắn bụng

Thầy thuốc đứng bên phải đeo gang vô khuẩn.
Dùng ngón trỏ và giữa của bàn tay phải đưa nhẹ
nhàng vào âm đạo tìm cổ tử cung, di động cổ tử
cung. Tay ngoài nắn trên khớp vệ, phối hợp 2 tay
để xác định tư thế, thể tích, mật độ và di động của
tử cung, phát hiện bất thường của vòi tử cung,
buồng trứng và đáy chậu qua các cùng đồ âm đạo.

•

Bình thường niêm mạc màu
hồng, có một ít dịch. Nếu bị
viêm sẽ màu đỏ, nhiều khí hư.
Khí hư phụ thuộc vào tính chất
viêm như đặc trắng, loãng có bọt
hay như mủ. Có thể có tổn
thương viêm loét, lộ tuyến.
Ngoài ra có thể còn có dị tật bẩm
sinh như vách ngăn dọc hoặc
ngang, chấn thương do đẻ.
Bình thường thì mặt ngoài cổ tử
cung nhẵn, màu hồng nhạt, khí
có thai màu hơi tím. Nếu tổn
thương thì mặt ngoài lấm tấm
nhỏ, có thể thấy nang Naboth
hoặc polip xuất phát từ cổ hay từ
buồng tử cung.
Có thể dùng chứng nghiệm
Hinsenlmann, Schiller để quan
sát rõ hơn.
Tử cung bình thường to bằng
quả trứng gà, tư thế ngả trước
hoặc sau, lệch phải hoặc trái, mật
độ chắc, di động dễ và không
đau. Tử cung ngả trước bàn tay
nắn bụng dễ thấy đáy tử cung
khi 2 ngón trong âm đạo đẩy cổ
tử cung lên, nếu ngả sau thì khó
nắn thấy đáy tử cung. Tử cung to
do có thai hay có khối u. Tử
cung bé do mãn kinh hoặc có tử
cung nhi tính. Nếu di động hạn
chế và đau là bị dính.

1|2

•

3

Đo buồng tử cung

1

Nghi ngờ nước cổ
chướng

Sát khuẩn âm đạo và cổ tử cung, đưa thước đo từ
từ vào buồng tử cung theo tư thế ngả trước hay
sau, khi qua eo tử cung phải đẩy mạnh mới qua
được. Đo cổ tử cung trước rồi đo đáy tử cung.
GÕ
Gõ bụng ở tư thế nghiêng trái hay nghiêng phải.

Vòi trứng và buồng trứng bình
thường không nắn thấy, nhưng
đôi khi có thể nắn thấy một khối
u nhỏ ranh giới không rõ, ấn đau
có thể khối chứa ở vòi trứng.
Nếu khối u to, ranh giới rõ, biệt
lập với tử cung thì nghĩ tới khối
u buồng trứng.
Bình thường cổ tử cung dài 2.5-3cm
và thân 4cm.

Xác định chẩn đoán nước cổ chướng
trong ổ bụng.

NGHE
1

Phân biệt khối u và
thai

Trường hợp khối u to cần phân biệt
với có thai bằng dùng ống nghe sản
khoa, máy Dopplet để phát hiện
tiếng tim thai hay tiếng thổi động
mạch máu tử cung.

2|2

KHÁM VÚ
STT

Kỹ năng

1

Quan sát vú

1

Khám hạch

2

Khám vú

3

Khám tiết dịch

Thực hiện
NHÌN
Bệnh nhân ngồi, 2 tay buông thõng. Giơ tay hoặc
chống tay vào hông khi cần thiết.
SỜ
Tư thế như ngồi, cơ ngực thư giãn. Tay người
khám đỡ tay bệnh nhân dùng đầu ngón tay khám
nhẹ nhàng thành ngực và hố nách để tìm hạch.
Bệnh nhân nằm ngửa, ngực để trần, dùng một gối
mềm kê dưới vai bên vú được khám. Sờ nắn bằng
đầu ngón tay qua các động tác day nhẹ nhàng di
chuyển theo chiều kim đồng hồ từ 1/4 này đến 1/4
khác của vú và vùng trung tâm. Khi khám đến nửa
vú trong thì bệnh nhân nên giơ cánh tay bên đó
quá đầu để căng cơ ngực tạo mặt phẳng dưới vú
để dễ khám.

Nhận định
Đánh giá sự đối xứng 2 núm vú, hình
dạng, kích thước, màu sắc da, sự co
rút da vú, những bất thường như
quầng vú.
Nhận định số lượng, mật độ, di động
của hạch và khả năng dính với tổ
chức xung quanh.
Khả năng ác tính của vú khi mật độ
cứng, ranh giới không rõ rang, xu
hướng dính vào các mô lân cận và
kém di động.

Đánh giá dịch một bên hay cả hai
bên, màu sắc đục như sữa hay đục
vàng như mủ, nâu đỏ hay máu tươi.
GÕ

Không được sử dụng trong lâm sàng.
NGHE
Không được sử dụng trong lâm sàng.

1|1

KHÁM CHI TRÊN
VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY
STT

Kỹ năng

1

Quan sát tổng thể

1

Sờ cơ và gân cơ

2

Tìm mốc xương

3

Đo vòng chi, chiều
dài

4

Tìm điểm đau

1

Vận động

Thực hiện
NHÌN
Bệnh nhân cởi trần, đứng thẳng ngay
ngắn trên mặt đất hoặc ngồi ngay ngắn
trên ghế.

SỜ
Sờ cơ delta, thang, ngực lướn, trên gai,
v.v.
Tìm 3 mốc: Mỏm cùng, mấu động lớn,
mỏm quạ
Trục thẳng: Mỏm quạ-Điểm giữa nếp
gấp khuỷu-Ngón 4.
Trục nghiêng: Điểm giữa mỏm cùng
vai-Mỏm trên lồi cầu-Bờ ngoài ngón 2.
Độ dài tuyệt đối: Mấu động lớn-Mỏm
trên lồi cầu.
Độ dài tương đối: Mỏm cùng vai-Mỏm
trên lồi cầu.
Hỏi bệnh nhân đau ở đâu hoặc sờ nắn
trực tiếp.
KHÁM VẬN ĐỘNG
Đè giữ trên vai hoặc đè giữ góc dưới
xương bả vai.
Tư thế khởi động:
• Dạng khép và đưa trước sau cánh
tay xuôi dọc thân mình.
• Xoay ngoài-trong khuỷu tay gấp
90o, cẳng tay hướng ra trước.

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình thường:
• Mỏm vai: Cong đều đối xứng 2 bên.
• Xương đòn: Cong nổi rõ dưới da theo
hướng từ trong-ngoài, trước-sau khoảng
30o.
• Rãnh delta-ngực: Thấy rõ nếp nhăn.
• Trục cánh tay khi nhìn thẳng: Đánh dấu
điểm 1/3 trên và 1/3 dưới cánh tay thì
đường đi qua 2 điểm này đi qua khe khớp
cùng đòn và giữa khủy.
• Xương bả vai: Áp sát sau lồng ngực, đối
xứng 2 bên.
Bình thường săn chắc, không đau.
Các mốc này tạo thành một tam giác vuông. Sờ
phía dưới mỏm cùng vai sẽ chạm chỏm xương
cánh tay. Trật khớp vai ra trước không sờ chạm
chỏm xương cánh tay là dấu ổ khớp rỗng.

•
•
•

Dạng-khép:
Không hãm: 180-0-75
Hãm: 90-0-20
Đưa trước-sau:
Không hãm: 180-0-60
Hãm: 90-0-40
Xoay ngoài-trong:
Không hãm: 90-0-80
Hãm: 90-0-30.

1|4

2

Nghiệm pháp co cơ
chủ động có sức cản
giữ gây đau

3

Nghiệm pháp
Yergason

4

Nghiệm pháp cánh
tay rơi

5

Nghiệm pháp e sợ

Yêu cầu người bệnh thực hiện 1 động
tác để gây sự co cơ gắng sức, thầy thuốc
dùng tay cản giữ lại và hỏi bệnh nhân
có đau tăng lên không?
Yêu cầu người bệnh gấp khuỷu và xoay
cánh tay trong hết sức. Nghiệm pháp
dương tính nếu đau tăng lên và tiếng
kêu “bật”.

Xác định vùng đau, động tác gây đau, chẩn
đoán viêm các gân cơ.

Thầy thuốc cho dang vai thụ động đến
trên 90 độ, thình lình buông tay, nghiệm
pháp dương tính khi cánh tay rơi xuống
ngay.
Người bệnh ngồi trên ghế dang vai 90o.
Thầy thuốc đứng sau một tay nắm giữ
cẳng tay sao cho cẳng tay xoay ngoài
thụ động, một tay đẩy nhẹ khớp vai ra
trước, nếu khớp vai mất vùng, bệnh
nhân sợ trật khớp sẽ biểu lội phản ứng
trên nét mặt và gồng chống lại.

Khám cơ trên gai.

Khám gân cơ hai đầu, chẩn đoán viêm gân
hoặc đứt dây chằng ngang giữ đầu dài của gân
cơ 2 đầu trong rãnh nhị đầu.

Đánh giá sự mất vững khớp vai do tổn thương.

VÙNG KHUỶU VÀ CẲNG TAY
STT

Kỹ năng

Thực hiện
NHÌN

1

Quan sát tổng thể

Tư thế chuẩn

1
2

Sờ cơ và gân cơ
Tìm mốc xương

3

Đo vòng chi, chiều
dài chi

1

Vận động

2

Nghiệm pháp
Tennis’s elbow

Yêu cầu bệnh nhân duỗi cổ tay gắng sức, người
khám dùng bàn tay cản giữ lại.

3

Nghiệm pháp dạngkhép

Người bệnh duối thẳng khớp khuỷu, thầy thuốc
một tay nắm giữ cánh tay, một tay nắm cẳng tay

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình
thường.

SỜ
Mỏm trên ròng rọc, mỏm khuỷu, mỏm trên lồi
cầu.

Bình thường săn chắc, không đau.
• Khuỷu duối 3 mốc trên nằm trên
1 đường nằm ngang là đường
Nelaton.
• Khủy gấp 90o thì 3 mốc tạo
thành tam giác cân có đỉnh ở
dưới là tam giác Hueter.

Độ dài tuyệt đối: Xương trụ-Mỏm trâm trụ.
Xương quay-Mỏm tram quay.
Độ dài tương đối: Mỏm trên lồi cầu-Mỏm trâm
quay.
KHÁM VẬN ĐỘNG
• Gấp-duỗi: 150-0-0
• Sấp-ngửa: 90-0-90
Chẩn đoán viêm gân mỏm trên lồi
cầu. Nếu có viêm sẽ gây đau mỏm
trên lồi cầu tăng lên.
Đánh giá sự vững chắc của dây
chằng bên và các mỏm trên lồi cầu
trong, ngoài.
2|4

kéo thụ động dạng khép xem có di động bất
thường không.

VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN TAY
STT
1

Kỹ năng
Quan sát tổng thể

Thực hiện
NHÌN
Tư thế chuẩn

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình
thường.

SỜ
1
2
3

Mỏm trâm quay,
mỏm trâm trụ
Vị trí xương thuyền
Vị trí xương bán
nguyệt

Bình thường mỏm trâm quay thấp
hơn mỏm trâm trụ 1-1.5cm.
Bình thường ấn ít đau.
Bình thường phía trước cổ tay giữa
gò cái và gò út.

Ấn vào hố lào
KHÁM VẬN ĐỘNG

1

Vận động cổ tay

•
•

2

Vận động khớp ngón
tay

•

•

3

Vận động các gân
gấp

Gấp-duỗi: 90-0-70
Nghiêng quay-nghiêng trụ: 25-080.
Ngón 1:
Gập-duỗi khớp bàn ngón: 50-0-5
Gập-duỗi khớp liên đốt: 85-0-15
Dạng-khép khớp thang bàn:95-045.
Ngón 2-5:
Gập-duỗi khớp bàn ngón: 95-045
Gập-duỗi khớp liên đốt: 100-0-0
Dạng-khép khớp thang bàn:80-00.

Gân gấp sâu: Giữ đốt 2 cho gập đốt 3
Gân gấp nông: Giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồng thời
không cho gập các ngón tay lân cận.

3|4

KHÁM CẢM GIÁC DỰA VÀO GIẢI PHẪU

4|4

KHÁM CHI DƯỚI
VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI
STT

Kỹ năng

1

Quan sát tổng thể

1
2

Sờ cơ và gân cơ
Đo vòng chi, chiều
dài chi

1

Vận động

2

Nghiệm pháp
Trendelenburg

3

Nghiệm pháp
Thomas

Thực hiện
NHÌN
Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giường phẳng.

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình
thường:
• Đường nối 2 mào chậu khi đứng
thẳng là 1 đường nằm ngang,
vuông góc với trục cột sống L4L5.
• Đường nối 2 gai chậu trước trên
cùng nằm ngang.
• Tam giác Bryant là tam giác
vuông.
• Đường Nelaton-Reser là đường
thẳng.

SỜ
Bình thường săn chắc, không đau.
Chiều dài tương đối: Mấu chuyển lớn-Lồi cầu
ngoài.
Chiều dài tuyệt đối: Gai chậu trước trên-Lồi cầu
ngoài.
KHÁM VẬN ĐỘNG
• Động tác gấp-duỗi người bệnh nằm nghiêng
90o, chân cần khám đặt bên trên.
• Động tác khép nâng đùi bên đối diện lên.
• Động tác xoay người bệnh ngửa gối và háng
gập 90o kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong,
đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài.
Đứng trụ bên chân lành, chân kia co lên bụng.

Nằm ngửa, cho gập tối đa khớp hang 1 bên (2 tay
ôm gối gập vào bụng), chân còn lại duối 90o.

•
•
•

Gấp-duỗi:130-0-10.
Dạng-khép:50-0-30.
Xoay ngoài-trong:50-0-45.

Đánh giá cơ mông và chỏm cổ
xương đùi.
Bình thường nếp mông bên chân co
sẽ cao hơn nếp mông bên chân đứng.
Trường hợp liệt cơ mông hoặc chùng
cơ mông, nếp mông bên chân co sẽ
thấp hơn hoặc ngang sang bên không
co.
Chẩn đoán sự co rút, gập khớp háng.
Trường hợp hang bị co rút gập nhẹ,
khi nằm ngửa 2 chân vẫn duối bằng
vì được bù trừ bằng sự lệch khung
chậu. Nếu cho bệnh nhân gập hết
mức đùi bên lành vào bụng (để
khung chậu đứng thẳng lại) thì chân
co rút khớp hang sẽ gập lên.
1|3

4

Nghiệm pháp Obert

Nằm nghiêng 1 chân, người khám nâng đùi bên
kia lên để tỏng tư thế dạng, buông tay đột ngột.

Chẩn đoán sự co rút của cơ căng cân
đùi.
Bình thường đùi sẽ rới xuống. Trong
trường hợp co rút cơ cẳng chân, cân
đùi thì nó không rơi xuống mà vẫn ở
tư thế dạng.

VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN
STT

Kỹ năng

1

Quan sát tổng thể

1
2

Vận động khớp gối
Nghiệm pháp bập
bềnh xương bánh chè

3

Nghiệm pháp ngăn
kéo

4

Nghiệm pháp
Lachman

5

Nghiệm pháp
MacMurray

Thực hiện
NHÌN
Tư thế chuẩn, nằm trên giường bệnh.

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình
thường:
• Trục đùi khi đứng thẳng qua gai
chậu trước trên và giữa xương
bánh chè.
• Trục cẳng chân từ lồi củ trước
xương chày qua điểm nếp cổ
chân qua xương bàn 2 và ngón
chân số 2.

KHÁM VẬN ĐỘNG
Dùng ngón tay đè bánh chè xuống rồi nhả tay ra.

Người bệnh nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o.
Người khám ngồi lên mu bang chân người bệnh
để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng
chân kéo cẳng chân ra phía trước (ngăn kéo trước)
hoặc đẩy ra sau (ngăn kéo sau).
Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 20o. Người khám
một tay cố định 1/3 đùi dưới, tay còn lại nắm 1/3
trên cẳng chân, kéo ra trước hoặc đẩy ra sau để
cảm nhận xương chày trượt ra trước hay sau so
với lồi cầu đùi trong. Thực hiện nghiệm pháp này
thay thế cho nghiệm pháp ngăn kéo khi bệnh nhân
không thể gập gối 90o.
Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90o. Một tay người
khám giữ cẳng chân, tay kia đặt vào vùng gót và
bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa
xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân.

Gấp-duỗi:150-0-0
Chẩn đoán và đánh giá mức độ tràn
dịch ổ khớp gối.
Bình thường ổ khớp có 1 ít dịch nên
xương bánh chè luôn nằm sát vào hai
lồi cầu. Nếu có nhiều dịch khi thực
hiện liệu pháp thì khi thả tay ra nó sẽ
bập bềnh trở lại. Nếu dịch ít cần
dùng ngón tay bóp vào túi cùng để
dồn dịch lại.
Tìm thêm các dấu hiệu tổn thương
dây chẳng và bao khớp.
Chẩn đoán dãn và đứt dây chằng
chéo trước hoặc chéo sau. Đứt dây
chằng chéo trước xương chày nhô ra
phía trước, đứt dây chằng chéo sau
thì xương chày tụt ra sau.
Tương tự nghiệm pháp ngăn kéo.

Tìm triệu chứng rách sụn chêm. Khi
bị tổn thương sụn chêm thì xoay
trong hoặc xoay ngoài sẽ rất đau.

2|3

6

Nghiệm pháp dạngkhép cẳng chân

Dạng cẳng chân: Người bệnh nằm ngửa, gối duỗi
tối đa. Một tay người khám cố định chân, tay còn
lại tác động 1 lực vào mặt ngoài khớp gối.
Khép cẳng chân: Như trên nhưng tác động 1 lực
vào mặt trong khớp gối.

Nghiệm pháp dạng cẳng chân nếu
dây chằng bên trong đứt chân sẽ vẹo
ra ngoài.
Nghiệm pháp khép cẳng chân nếu
dây chằng bên ngoài đứt chân sẽ vẹo
vào trong.

VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN
STT

Kỹ năng

1

Quan sát tổng thể

1

Vận động khớp cổ
chân

Thực hiện
NHÌN
Tư thế chuẩn.

Nhận định
Thuộc các hình dạng giải phẫu bình
thường:
• Trục cẳng chân-bàn chân qua
ngón chân thứ 2 ở phía sau qua
giữa gót.
• Vị trí 2 mắt cá mắt ngoài thấp
hơn mắt cá trong 1-1.5cm.

KHÁM VẬN ĐỘNG
•
•
•

Gập lưng-gập lòng:30-0-50
Lật sấp-lật ngửa:30-0-60
Dạng-khép bàn chân:30-0-30

3|3

KHÁM CỘT SỐNG
STT
1

Kỹ năng
Quan sát tổng thể tư
thế đứng

Thực hiện
NHÌN
Người bệnh đứng ngay ngắn trên mặt đất
phẳng, mắt nhìn thẳng.

Nhận định
•
•

2

Quan sát tổng thể tư
thế nằm sấp

Bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường
phẳng, úp mặt xuống.

3

Quan sát tổng thể tư
thế nằm ngửa

Người bệnh nằm ngửa ngay ngắn trên
giường phẳng.

1

Sờ các gai sống

Tư thế đứng

•
•
•

Xác định trục cột sống: Đường nối các
gai sau từ C1-giữa nếp lằn mông.
Đánh giá sự cân bằng khung chậu và 2
vai, bình thường là đường thẳng.
Kiểm tra các mốc xương giải phẫu như
tư thế đứng.
Xác định trục cột sống.
Bình thường cột sống giảm độ cong
sinh lý, không thể đút lọt bàn tay dưới
thắt lưng người bệnh.

SỜ
•
•
•
•
•
•

Tư thế nằm sấp

1

Gõ tìm điểm đau

1

Vận động

GÕ
Cho người bệnh nhón gót rồi nện mạng
xuống sàn hoặc gõ dọc theo gai sống tìm
điểm đau.
KHÁM VẬN ĐỘNG
Cột sống cổ

•
•
•
•

Bình thường không đau

•
•

Cột sống thắt lưng

Đốt sống có gai to nhất là C7
Đường nối 2 góc trên xương bả vai cắt
ngang D3
Đường nối 2 góc dưới xương bả vai cắt
ngang D7
Nơi xuất phát xương sườn 12 là D12
Đường nối 2 đỉnh sườn 12 cắt ngang L1
Đường nối 2 mào chậu qua khe giữa
L4-L5.
Phát hiện các biến dạng, u, gồ gai.
Sờ các khối cơ có thể co cứng.
Tìm các điểm đau trên gai sống.
Sờ nắn các cơ cạnh cột sống.

•
•
•

Cúi-ngửa: Cằm chạm ức/Mắt nhìn trần
nhà khoảng 45o.
Xoay trái-xoay phải: Tai-Vai khoảng
45-60o.
Gập bên trái-gập bên phải: Khoảng 45o.
Cúi: Đầu ngón tay chạm đất hoặc cách
vài cm khoảng 90o.
Xoay: Giữ khung mào chậu và xoay 2
bên khoảng 30-45o.

1|2

•
2

Nghiệm pháp
Schober

3

Nghiệm pháp
Lasegue

Người bệnh đứng thẳng, đánh dấu khoảng
giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn
10cm rồi đánh dấu. Cho người bệnh cúi hết
mức và đo lại khoảng cách trên.
Người bệnh nằm ngửa trên giường phẳng,
hai chân duỗi thẳng, cơ chân trung tính.
Người khám một tay cầm cổ chân người
bệnh giơ cao dần chi dưới (gấp háng thụ
động, tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế
duỗi thẳng), nâng dần đến khi khớp kháng
gấp 90o, chân còn lại vẫn duỗi thẳng.

Gập bên: Giữ mào chậu và gập khoảng
30-45o.
Bình thường có độ chênh lệch 4-5cm. Trong
viêm dính cột sống độ chênh lệch nhỏ hơn
2cm.
Bình thường không đau. Dương tính khi gấp
dưới 60o thì người bệnh đau buốt từ hông,
mông và mặt sau đùi. Gặp trong viêm
nhiễm thần kinh tọa, thoát vị đệm cột sống
thắt lưng, viêm mỏm khớp cột sống, viêm
khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi.

2|2

KHÁM VẬN ĐỘNG, PHẢN XẠ
STT

Kỹ năng

Thực hiện
KHÁM CƠ LỰC

Giúp phát hiện liệt vận động kín đáo.
1
Quan sát vận động tự Quan sát người bệnh đi lại, đứng, nằm.
chủ
2
Vận động
Yêu cầu cử động đồng thời 2 bên: Chi trên
nắm xỏe bàn tay, gấp duỗi cẳng tay, giơ
tay lên trên sang ngang. Chi dưới co duỗi
ngón chân, gấp duỗi cẳng chân, nhấc chân
lên khỏi giường.
3
Làm động tác đối
Chi trên:
kháng
• Ngọn chi: Người bệnh nắm chặt hai
tay thầy thuốc trong lòng bàn tay mình,
thầy thuốc rút ngón tay để xem sức co
kéo bàn tay người bệnh.
• Gốc chi: Người bệnh gập cẳng tay áp
sát vào cánh tay, thầy thuốc kéo ngược
lại.
Chi dưới:
• Ngọn chi: Người bệnh gấp các ngón
chân vào lòng bàn chân, thầy thuốc
dùng ngón tay kéo ngược về.
• Gốc chi: Người bệnh nằm ngửa, cẳng
chân gấp, thầy thuốc cố kéo thẳng chân
người bệnh ra đồng thời yêu cầu người
bệnh gấp cẳng chân vào. Ngược lại
thầy thuốc cố đẩy thẳng chân người
bệnh vào trong và yêu cầu người bệnh
duỗi thẳng ra.
4
Nghiệm pháp Barré – Chi trên: Bệnh nhân nằm ngửa, giơ hai tay
hình 1
ra trước tạo một góc 60o với mặt giường,
hai bàn tay ngửa và giữ nguyên tư thế đó.
Chi dưới: Người bệnh nằm sấp, cẳng chân
người bệnh để 45o với mặt giường.
5
Nghiệm pháp
Áp dụng chi dưới, người bệnh nằm ngửa
Mingazzini – hình 2
hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với
đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Giữ
nguyên.
6
Nghiệm pháp gọng
Người bệnh bấm chặt ngón cái và ngón trò
kìm – hình 3
thành gọng kìm, thầy thuốc luồn hai ngón
cái, trỏ vào và lấy sức dạng ra
KHÁM TRƯƠNG LỰC CƠ
1
Độ doãi
Người bệnh để chi thăm khám hoàn toàn
thụ động, không lên gân.
Chi trên: Người bệnh vòng tay qua cổ và
đặt lòng bàn tay vào vùng xương bả vai
cùng bên.

Nhận định
Quan sát động tác.
Quan sát động tác.

So sánh 2 bên xem có bên nào yếu hơn
không.

Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước, bình thường
có thể giữ đó trong vài phút.

Bên nào liệt bên đó rơi xuống trước.

Gọng kìm bên khỏe giữ chặt tay thầy thuốc,
gọng kìm rơi ra dễ dàng bên liệt.
Các động tác tạo thành các góc ở đỉnh khớp,
so sánh 2 bên. Góc vàng hẹp độ doãi càng
tăng và ngược lại.

1|3

2

Độ ve vẩy

3

Độ chắc cơ

1

Sờ

2

Đau

3

Nóng, lạnh

1

Tư thế, vị trí

2

Cảm giác rung xương

3

Nhận thức đồ vật

1

Phản xạ gân cơ nhị
đầu cánh tay

2

Phản xạ gân cơ tam
đầu cánh tay

3

Phản xạ gân cơ tứ
đầu đùi

4

Phản xạ gân gót

Chi dưới: Lấy gót chân đặt vào mông bên.
Thầy thuốc cầm cổ tay, cổ chân người
bệnh lắc mạnh
Dùng tay sờ nắn hai bên chi
KHÁM CẢM GIÁC NÔNG
Dùng bút long hoặc vật mềm như đầu que
quấn bông quệt vào từng da (chỗ da hở)
của người bệnh, yêu cầu người bệnh nhắm
mắt và trả lời.
Dùng đầu kim đâm nhẹ trên da, yêu cầu
người bệnh nói vị trí và tính chất kích thích
khi nhắm mắt.
Dùng 2 ống nghiệm 1 đựng nước nóng, 1
đựng nước đá áp vào da bệnh nhân. Để
người bệnh nhìn đi chỗ khác và hỏi từng
vùng.
KHÁM CẢM GIÁC SÂU
Người bệnh nhắm mắt, để một ngón tay
hoặc ngón chân người bệnh ở 1 tư thế hay
vị trí nhất định (ví dụ ngón 2 hướng lên
trên). Đề nghị người bệnh trả lời tư thế và
vị trí.
Dùng âm thoa gõ mạnh cho rung rồi để vào
sát da như xương bánh chè, xương chày,
v.v hỏi người bệnh thấy rung không.
Người bệnh nhắm mắt đưa đồ dùng hằng
ngày như bao diêm, bật lửa, đồng hồi, v.v
hỏi người bệnh xem vật gì.
PHẢN XẠ
Người bệnh nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay
để bụng. Thầy thuốc để ngón trỏ hoặc ngón
cái trên gân cơ nhị đầu rồi gõ trên ngón tay
đó.
Người bệnh nằm tay buông xuôi, thầy
thuốc cầm tay bệnh nhân hơi kéo vào phía
bụng để nâng tay lên và thẳng góc với cẳng
tay. Gõ vòa cơ tam đầu cánh tay.
Người bệnh nằm ngửa, chống cẳng chân
cho đầu gối gấp lại một góc 45o, thầy thuốc
luồn cẳng tay xuống dưới khoeo chân, hơi
nâng hai chân người bệnh lên và gõ vào
gân tứ đầu đùi.
Người bệnh nằm ngửa, ngả đùi ra phía
ngoài, đầu gối hơi thấp. Có thể để người
bệnh quỳ gối để thả hai bàn chân ra khỏi
giường. Thầy thuốc nắm đầu bàn chân, hơi
kéo ra phía trên cho duỗi ra và gõ vào gân
Achille.

So sánh độ ve vẩy 2 bên
So sánh độ chắc 2 bên.
Đánh dấu các vùng.

Các vùng da không đau được đánh dấu và
phân biệt.
Đánh dấu các vùng.

Phản xạ duỗi cẳng tay.

Hất cẳng chân ra trước.

Giật cơ tam đầu cẳng chân, mũi bàn chân
như đạp vào tay thầy thuốc.

HÌNH MÔ TẢ
2|3

Hình 1

Hình 2

Hình 3

3|3