Fragebogen zur kindlichen Entwicklung V4b (PDF)

Mag. Verena Reitbauer
Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin
Fragebogen zur Erhebung von Einflussfaktoren
auf die kindlichen Entwicklung
Mit Hilfe dieses Fragenbogens sollen Informationen für eine Studie erhoben werden, die es
mir ermöglicht den Einfluss der genannten Faktoren auf die kindliche Entwicklung
repräsentativ zu ermitteln. Die gefertigten Fragebögen werden absolut vertraulich behandelt
und für die Auswertung anonymisiert. Die Ergebnisse der Studie lasse ich Ihnen auf Anfrage
gerne zukommen.
Für nähere Informationen stehe ich sehr gerne unter der Emailadresse
verena.reitbauer@gmx.at zur Verfügung.

Angaben über das Kind:
Geburtsjahr und Monat (JJJJ/MM): _____/____
Geschlecht:

□w

□m

Gestillt:

□ ja

□ nein

Stillzeit:

□ 0-6 Monate

□ länger

Säuglingsanfangsnahrung:

□ Muttermilch

□ andere:____________________

Angaben zur Ernährung:

□ Muttermilch + andere:_________________________
Folgenahrung und Beikost:

□ ab dem ___ Monat folgende:____________________

Angaben zur Schwangerschaft:
Komplikationen in der Schwangerschaft:

□ ja

□ nein

Art der Komplikationen: _______________________________________________________
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Sonstige Angaben:

_______________________________________________________
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Fragebogen

Seite 1

Mag. Verena Reitbauer
Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin
Angaben zur Geburt:
□ Frühgeburt

□ Zeitgeburt

□ Normale Geburt

□ Kaiserschnitt

Komplikationen bei der Geburt:

□ ja

Erkrankungen nach
der Geburt:

□ Spätgeburt

□ nein

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Sonstige Angaben:

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Angaben über Impfungen:
Geimpft

□ ja

□ nein

Zeitpunkt der Impfung:

□ nach Mutter Kind Pass geregelt
□ anders geregelt: ______________________________

Art der Impfungen:

□ Impfungen nach Mutter Kind Pass geregelt
□ anders geregelt: ______________________________

Impfnebenwirkungen:
Wenn ja welche:

□ ja

□ nein

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Fragebogen

Seite 2

Mag. Verena Reitbauer
Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin

Kinderkrankheiten im 1. Lebensjahr
Kinderkrankheiten:

Neurologische
Erkrankungen:
□ ja □ nein
Art/Infos:______________________________________________________________
Keuchhusten:
□ ja □ nein Wie oft daran erkrankt:_____
Art/Infos:______________________________________________________________
Schreibaby:
□ ja □ nein
Art/Infos:______________________________________________________________
Angsterkrankung:
□ ja □ nein
Art/Infos:______________________________________________________________
Allergien:
□ ja □ nein
Art/Infos:______________________________________________________________
Infekte:
□ ja □ nein Wie oft daran erkrankt:_____
Art/Infos:______________________________________________________________
Grippe:
□ ja □ nein Wie oft daran erkrankt:_____
Art/Infos:______________________________________________________________
Sonstige
Erkrankungen:

□ ja

□ nein

Wie oft daran erkrankt:_____

Art/Infos: _______________________________________________________
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Fragebogen

Seite 3

Mag. Verena Reitbauer
Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin
Entwicklungsschritte des Kindes:

Sehen

Hören/Sprechen

Greifen:

Motorische
Entwicklung:

Monat

schaut bewegenden Personen nach
reagiert auf das eigene Spiegelbild
spielt verstecken

reagiert auf den eigenen Namen
lokalisiert Töne
lauscht auf Glocke und Stimme
lacht
erkennt die Stimmen der Bezugspersonen
sagt Mama und Papa mit Bedeutung
spielt mit den Fingern
greift nach baumelndem Spielzeug
kann winken
zeigt mit einem Finger
sitzt allein mit Abstützen
steht mit Anhalten auf
dreht sich liegend von einer Seite auf die andere
geht wenige Schritte
krabbelt koordiniert

Angaben zur motorischen Entwicklung:
Kind wurde durch aktives Einwirken (zB.: Aufsetzen, an der Handnehmen um die
Gehversuche / -erfolge zu beschleunigen) in seiner motorischen Entwicklung unterstützt.
□ ja □ nein
Es wurde eine Gehhilfe (Gehschule) verwendet

Fragebogen

□ ja

□ nein

Seite 4

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Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin
Angaben zu älteren Kindern:
Aufmerksamkeitsschwierigkeiten (ADHS)

□ ja

□ nein

Sehproblematik

□ ja

□ nein

Lernschwierigkeiten

□ ja

□ nein

Sonstige Beeinträchtig.: _______________________________________________________
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Sonstige Angaben:

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Erkrankungen und Heilung:
Angabe über die
Erkrankung/en:

Wie oft
daran
erkrankt

Heilung mit
Hilfe von:

□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel

Art des /der
Heilmittel(s)

Infos

□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel
□ ohne Heilmittel
□ Medikamente
□ alternative Heilmittel

Fragebogen

Seite 5

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Klinische- und Gesundheitspsychologin, Sportpsychologin und
Diplom-Body Vitaltrainerin
Umgebung des Babys:
Familiäres Umfeld:

□ Einzelkind

□ Geschwister (Anzahl: ___)

Alleinerziehung

□ ja

□ nein

Raucherhaushalt

□ ja

□ nein

Kind ist direkt Rauch ausgesetzt

□ ja

□ nein

Nichtraucherhaushalt

□ ja

□ nein

Kind wächst auf:

□ am Land

□ Stadt

□ Großstadt (< 10000 Einwohner)

Kind lebt:

□ Wohnung

□ Wohnung mit Garten

□ Haus

□ Haus mit Garten

Informationen über die Auswertung des Fragebogens erwünscht:
□ ja

□ nein

Emailadresse: ____________________________________

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