zus zwua .pdf
File information
Original filename: zus zwua.PDF
Title: zwua.cdr:CorelDRAW
This PDF 1.4 document has been sent on pdf-archive.com on 10/02/2011 at 19:54, from IP address 77.255.x.x.
The current document download page has been viewed 2664 times.
File size: 36 KB (1 page).
Privacy: public file
Share on social networks
Link to this file download page
Document preview
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
ZUS
WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEŃ /
KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEŃ
ZWUA
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH I UBEZPIECZENIA
1)
ZDROWOTNEGO
05. Data nadania (dd / mm / rrrr)
02. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZEŃ
1)
SPOŁECZNYCH
06. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01. NIP (wpisać bez kresek)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
PŁATNIKA SKŁADEK
03. PESEL
06. Nazwa skrócona
04. ZGŁOSZENIE KOREKTY
DANYCH O WYREJESTROWANIU
Z UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH / 1)
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
03. WYREJESTROWANIE
Z UBEZPIECZENIA
1)
ZDROWOTNEGO
02. REGON
INNY NUMER
04. Rodzaj dokumentu:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1,
jeśli paszport − 2
05. Seria i numer dokumentu
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ Z UBEZPIECZEŃ
03. Rodzaj dokumentu
01. PESEL
02. NIP (wpisać bez kresek)
(wype³niæ jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
IV. WYREJESTROWANIE Z UBEZPIECZEŃ
01. Kod tytułu
ubezpieczenia
2)
V. WNIOSEK O KONTYNUOWANIE UBEZPIECZEŃ
01. Kod tytułu
ubezpieczenia
2)
Od dnia
(dd / mm / rrrr)
Rodzaje ubezpieczeń
(wpisać X w odpowiednim polu)
Kod
przyczyny 2)
wyrejestrowania
02. Emerytalne
03.
04.
05. Rentowe
06.
07.
08. Chorobowe
09.
10.
11. Wypadkowe
12.
13.
14. Zdrowotne
15.
16.
02. Data, od której osoba
(dd / mm / rrrr)
zainteresowana zamierza kontynuować
ubezpieczenia emerytalne i rentowe
VI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)
VII. OŚWIADCZENIE OSOBY WYREJESTROWYWANEJ
Z UBEZPIECZEŃ / KONTYNUUJĄCEJ UBEZPIECZENIA
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej
03. Pieczątka płatnika
VIII. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisać X w odpowiednim polu.
2) Wpisać odpowiedni kod podany w instrukcji.
01. Podpis osoby wyrejestrowywanej z ubezpieczeń /
kontynuującej ubezpieczenia
wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI
Related documents
Link to this page
Permanent link
Use the permanent link to the download page to share your document on Facebook, Twitter, LinkedIn, or directly with a contact by e-Mail, Messenger, Whatsapp, Line..
Short link
Use the short link to share your document on Twitter or by text message (SMS)
HTML Code
Copy the following HTML code to share your document on a Website or Blog
QR Code
