Calcio a 5 materiale iscrizione (PDF)

Via Cavalcavia, 709 – 47023 Cesena Tel. 0547.630728 Fax 0547.630739 e-mail: calcio.cesena@uisp.it
Via Aquilea, 1 – 47100 Forlì Tel. 0543.370705 Fax 054./20943 e-mail: legacalcio@uispfc.it

MODULO D’ISCRIZIONE PER LE ATTIVITA’ PROVINCIALI 2011/2012

8° CAMPIONATO DI CALCIO A 5 MASCHILE
Girone
(Da consegnare entro e non oltre sabato 17 Settembre 2011)
Il sottoscritto.............................................…………………….......……….. in qualità di Presidente
della Società Sportiva ...............................................……........................………………..………….
con sede in Via .................................………….. n° .........…… tel. ……………………………………….
CAP ...................

Comune......................................………… Prov. ............……….……………….
a tal fine dichiara :

1) Responsabili squadra reperibili dalle ore 9 - 12 e dalle 16 - 19 per comunicazioni:
A) Sig. ..........................................…....... Tel. ….....................….. Cell. ……………………………..
B) Sig. ..........................................…....... Tel. ….....................….. Cell. ……………………………..
2) Campo di gioco: ……...................………………....... giorno: ............………………. ora: ............
3) Colori sociali maglie

1^ .................................……….. 2^ ……...............…….……………….

4) Di avere preso visione delle Norme di Partecipazione e di accettarle in ogni loro parte
5) Di essere a conoscenza della vigente legislazione in materia di Tutela sanitaria nelle attività
sportive (Normativa Generale Titolo VI art. 25 R.O. Lega Calcio Uisp Nazionale)
6) Di versare le quote di partecipazioni entro i termini stabiliti dalla Lega Calcio
7) Di rispettare le norme relative al tesseramento per la stagione sportiva in corso
8) Al versamento della cauzione all’atto dell’iscrizione
Indirizzi e-mail per la spedizione del Comunicato Ufficiale (possibilmente a chiare lettere):
A) ………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………….
B) ………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………….
C) ………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………….
Data ...............……….

Il Presidente della Società Sportiva …………………...………………

N.B. Il presente modulo deve essere firmato tassativamente dal presidente della
società.

UISP LEGA CALCIO PROVINCIALE FORLÌ-CESENA

QUOTE DI PARTECIPAZIONE ALL’ATTIVITA’ 2011/2012
PER CAMPIONATI E COPPE E RELATIVE SCADENZE.
CALCIO a 11
QUOTA
CAUZIONE DISCIPLINARE (Eccellenza e Dilettanti)
ISCRIZIONE COPPA UISPCE
ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA ECCELLENZA
ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA DILETTANTI
QUOTA ARBITRI A GARA
QUOTA SEGRETERIA

TOTALE
Euro 200,.00
Euro 50,00
Euro 180,00
Euro 180,00
Euro 16,00
Euro 20,00

SCADENZA
All’iscrizione
31/10/2011
28/11/2011
28/11/2011
31/01/2012
28/11/2011

CAMPIONATO INTERPROVINCIALE DI CALCIO a 11 OVER 35
QUOTA
CAUZIONE DISCIPLINARE
ISCRIZIONE
QUOTA SEGRETERIA
QUOTA ARBITRI A GARA per i comitati di Forlì-Cesena e Rimini
QUOTA ARBITRI A GARA per gli altri comitati
TESSERE E AFFILIAZIONE

TOTALE
SCADENZA
Euro 250,00
31/10/2011
Euro 235,00
15/12/2011
Euro 20,00
31/01/2012
Euro 16,00
31/01/2012
Stabilita dal Comitato di appartenenza con
scadenza al 31/01/2012
Stabilita dal Comitato di appartenenza con
scadenza al prelievo

CALCIO a 7
QUOTA
TOTALE
CAUZIONE DISCIPLINARE
Euro 100,00
ISCRIZIONE CAMPIONATO
Euro 100,00
ISCRIZIONE COPPA
Euro 20,00
QUOTA ARBITRI A GARA
Euro 13,50
QUOTA SEGRETERIA
Euro 20,00
• La cauzione disciplinare, per le squadre iscritte anche al campionato di calcio a 11,
versata.

SCADENZA
All’iscrizione
28/11/2011
28/11/2011
31/01/2012
28/11/2011
non dovrà essere

CALCIO a 5 MASCHILE
QUOTA

TOTALE
Euro 100.00
Euro 100.00
Euro 9.50
Euro 20,00

CAUZIONE DISCIPLINARE
ISCRIZIONE CAMPIONATO
QUOTA ARBITRI A GARA
QUOTA SEGRETERIA

SCADENZA
All’iscrizione
28/11/2011
31/01/2012
28/11/2011

CALCIO a 5 FEMMINILE
QUOTA
CAUZIONE DISCIPLINARE
ISCRIZIONE CAMPIONATO E SUPERCOPPA
QUOTA SEGRETERIA
QUOTA ARBITRI A GARA

TOTALE
SCADENZA
Da comunicare
All’iscrizione
Da comunicare
28/11/2011
Compresa nell’iscrizione
Da comunicare
31/01/2012

TESSERE E AFFILIAZIONI
QUOTA
TOTALE
TESSERA TIPO A
Euro 10.00
TESSERA TIPO D
Euro 20,00
SCHEDA DI ATTIVITA’
Euro 1,00
AFFILIAZIONE MONOSPORTIVA
Euro 105,00
AFFILIAZIONE POLISPORTIVA
Euro 145,00
*AFFILIAZIONE PROMOZIONALE
Euro 65,00
* L’ Affiliazione promozionale è valida per 19 tessere.
Dalla 20^ tessera scatterà l’integrazione di Euro 40,00 per l’Affiliazione Monosportiva.

SCADENZA
AL PRELIEVO
AL PRELIEVO
AL PRELIEVO
AL PRELIEVO
AL PRELIEVO
AL PRELIEVO