Kasus Luka (PDF)

ILUSTRASI KASUS 1
No Rekam Medis : 5100533
Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2012
Jam pemeriksaan : 23.00
I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN
Nama : KAAW Agama : Hindu
Umur : 14 tahun Pekerjaan : Pelajar
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sesetan
Warga Negara : Indonesia
II. ANAMNESIS/WAWANCARA
Korban mengaku dianiaya oleh temannya dalam perjalanan pulang ke rumahnya, tiga jam
sebelum pemeriksaan. Korban mengaku dipukul dengan tangan kosong pada daerah wajah dan
dipukul dengan sebatang kayu pada dada. Korban saat ini mengaku tidak pusing dan tidak sesak.
Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada mual/muntah, maupun keluar darah dari telinga, dan hidung
III. PEMERIKSAAN FISIK/UMUM
Primary survey :
A : Bebas
B : Spontan, RR=16x/menit
C : frek.nadi=100x/menit,teratur,isi cukup
Tekanan darah=130/90 mmHg
D : GCS=15
Secondary Survey :
Kepala : lihat status lokalis
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : perdarahan (-)
Leher : jejas (-), nyeri tekan (-)
Jantung : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak
teraba
IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA
1. R.Labia superior dekstra, 2 v.ekskoriasi 0,5 cm x 0,5 cm, dan hematom 2cm x 1,5 cm
2. R.Thorakal dekstra, hematom 7,5 cm x 5 cm.
3. R.Shoulder sinistra, v.ekskoriasi 5 cm x 3 cm.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN
Rontgen dada : tidak ditemukan patah tulang
VI. TINDAKAN/PENGOBATAN
1. Pembersihan luka/Wound toilet.
2. Analgetik.
VII. DIAGNOSIS
Vulnus excoriatum + hematome