Μαθητή ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΥ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ& ΘΡΗΣΚ/ΤΩΝ ΠΕΡ/ΚΗ Δ/ΝΣΗ Α΄/ΘΜΙΑΣ & Β΄/ΘΜΙΑΣ ΕΚΠ/ΣΗΣ ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ ΚΕΝΤΡΟ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ (ΚΕ.Δ.Δ.Υ.) - ΣΥΡΟΥ Ταχ.Δ/νση : Γ. Παπανδρέου 1 – έναντι Νοσ/μείου Σύρου Ταχ. Κωδ. : 841 00 ΣΥΡΟΣ Πληροφορίες : Εµµ. Πολιός Τηλέφωνο : 22810 79624-26-27-28 Fax : 22810 79625 e-mail : kday@naigaiou.pde.sch.gr ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΑΘΗΤΗ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΥ ΣΤΟ ΚΕΔΔΥ ΣΥΡΟΥ (Συμπληρώνεται από τους γονείς) Έ Έννττυυπ ποο λλήήψ ψηηςς σ σττοοιιχχεείίω ωνν µµααθθηηττήή ννηηπ πιιααγγω ωγγεείίοουυ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ___ / ___ /_____ A/A.: _______ ΤΡΟΠΟΣ ΛΗΨΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ: ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΑ ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟ: ΠΑΤΕΡΑ ΜΗΤΕΡΑ ΚΕ.Δ.Δ.Υ. ΑΛΛΟΝ:_______________________________ Μ ΜΕ ΕΡ ΡΟ ΟΣ ΣΠ ΠΡ ΡΩ ΩΤ ΤΟ Ο:: Δ Δη ηµ µο ογ γρ ρα αφ φιικ κά άσ σττο οιιχχεείία α& &Γ Γεεν νιικ κέέςς π πλ λη ηρ ρο οφ φο ορ ρίίεεςς Ονοματεπώνυμο παιδιού: _________________________________________________ Ημερομηνία γέννησης: ___ / ___ /_____ Ηλικία: ______ Φύλο: Αγόρι Κορίτσι Μητρική Γλώσσα: ______________________________ Σχολείο φοίτησης του παιδιού: ____________________________________________ Τάξη: _______ / Υπεύθυνος εκπ/κός: _________________________________________ Φοιτά το παιδί σε δομή Ειδικής Αγωγής; Αν ναι, σε ποια; (κυκλώστε) Ειδικό Δημοτικό / Τμήμα Ένταξης / Παράλληλη Στήριξη Άλλο: __________________________________________________________________ Ονοματεπώνυμο πατέρα: _________________________________________________ Επάγγελμα: _________________________ Μητρική Γλώσσα: ____________________ Τηλέφωνο εργασίας: ______________ / Κινητό: ______________ Ονοματεπώνυμο μητέρας: ________________________________________________ Επάγγελμα: _________________________ Μητρική Γλώσσα: ____________________ Τηλέφωνο εργασίας: ______________ / Κινητό: ______________ ΚΕ.Δ.Δ.Υ. ΚΥΚΛΑΔΩΝ Σελίδα 1 από 4  Διεύθυνση κατοικίας: ____________________________________________________ Τ.Κ.: _________ Περιοχή: ___________________________ Τηλέφωνο οικίας: _________________________________________________________ Παραπομπή από: ________________________________________________________ Αίτημα (λόγοι παραπομπής): ________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Προηγούμενες αξιολογήσεις-θεραπείες: ____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Έχει ιδιαίτερα προβλήματα: όρασης ακοής κίνησης Αν ο μαθητής είναι αλλοδαπός: · Σε ποια ηλικία ήρθε το παιδί στην Ελλάδα; __________________________ · Ποια γλώσσα χρησιμοποιείται στο σπίτι; ____________________________ · Από ποια τάξη ξεκίνησε η φοίτησή του στο Ελληνικό Σχολείο; ___________ Άλλες πληροφορίες: Πληροφορίες από εκπαιδευτικό αναφοράς και άλλους ειδικούς: Το ερωτηματολόγιο ολοκληρώθηκε. Σας ευχαριστούμε για τη συνεργασία! ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕ.Δ.Δ.Υ. Συνθήκες παραπομπής: · Επείγον · Αλλαγή σχολικού πλαισίου · Άλλο: _____________________________________________________________ ΚΕ.Δ.Δ.Υ. ΚΥΚΛΑΔΩΝ Σελίδα 2 από 4