Μαθητή ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΥ (PDF)

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ& ΘΡΗΣΚ/ΤΩΝ
ΠΕΡ/ΚΗ Δ/ΝΣΗ Α΄/ΘΜΙΑΣ & Β΄/ΘΜΙΑΣ ΕΚΠ/ΣΗΣ
ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ

ΚΕΝΤΡΟ ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ
ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ (ΚΕ.Δ.Δ.Υ.) - ΣΥΡΟΥ
Ταχ.Δ/νση

: Γ. Παπανδρέου 1 –
έναντι Νοσ/μείου Σύρου
Ταχ. Κωδ. : 841 00 ΣΥΡΟΣ
Πληροφορίες : Εµµ. Πολιός
Τηλέφωνο : 22810 79624-26-27-28
Fax
: 22810 79625
e-mail
: kday@naigaiou.pde.sch.gr

ΑΙΤΗΣΗ
ΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
ΜΑΘΗΤΗ
ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΥ
ΣΤΟ ΚΕΔΔΥ
ΣΥΡΟΥ
(Συμπληρώνεται από τους γονείς)

Έ
Έννττυυπ
ποο λλήήψ
ψηηςς σ
σττοοιιχχεείίω
ωνν µµααθθηηττήή ννηηπ
πιιααγγω
ωγγεείίοουυ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ___ / ___ /_____

A/A.: _______

ΤΡΟΠΟΣ ΛΗΨΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ: ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΑ
ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟ: ΠΑΤΕΡΑ

ΜΗΤΕΡΑ

ΚΕ.Δ.Δ.Υ.

ΑΛΛΟΝ:_______________________________

Μ
ΜΕ
ΕΡ
ΡΟ
ΟΣ
ΣΠ
ΠΡ
ΡΩ
ΩΤ
ΤΟ
Ο::
Δ
Δη
ηµ
µο
ογ
γρ
ρα
αφ
φιικ
κά
άσ
σττο
οιιχχεείία
α&
&Γ
Γεεν
νιικ
κέέςς π
πλ
λη
ηρ
ρο
οφ
φο
ορ
ρίίεεςς
Ονοματεπώνυμο παιδιού: _________________________________________________
Ημερομηνία γέννησης: ___ / ___ /_____ Ηλικία: ______
Φύλο: Αγόρι

Κορίτσι

Μητρική Γλώσσα: ______________________________

Σχολείο φοίτησης του παιδιού: ____________________________________________
Τάξη: _______ / Υπεύθυνος εκπ/κός: _________________________________________
Φοιτά το παιδί σε δομή Ειδικής Αγωγής; Αν ναι, σε ποια; (κυκλώστε)
Ειδικό Δημοτικό / Τμήμα Ένταξης / Παράλληλη Στήριξη
Άλλο: __________________________________________________________________

Ονοματεπώνυμο πατέρα: _________________________________________________
Επάγγελμα: _________________________ Μητρική Γλώσσα: ____________________
Τηλέφωνο εργασίας: ______________ / Κινητό: ______________
Ονοματεπώνυμο μητέρας: ________________________________________________
Επάγγελμα: _________________________ Μητρική Γλώσσα: ____________________
Τηλέφωνο εργασίας: ______________ / Κινητό: ______________

ΚΕ.Δ.Δ.Υ. ΚΥΚΛΑΔΩΝ

Σελίδα 1 από 4

Διεύθυνση κατοικίας: ____________________________________________________
Τ.Κ.: _________ Περιοχή: ___________________________
Τηλέφωνο οικίας: _________________________________________________________
Παραπομπή από: ________________________________________________________
Αίτημα (λόγοι παραπομπής): ________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Προηγούμενες αξιολογήσεις-θεραπείες: ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Έχει ιδιαίτερα προβλήματα: όρασης

ακοής

κίνησης

Αν ο μαθητής είναι αλλοδαπός:
·

Σε ποια ηλικία ήρθε το παιδί στην Ελλάδα; __________________________

·

Ποια γλώσσα χρησιμοποιείται στο σπίτι; ____________________________

·

Από ποια τάξη ξεκίνησε η φοίτησή του στο Ελληνικό Σχολείο; ___________

Άλλες πληροφορίες:

Πληροφορίες από εκπαιδευτικό αναφοράς και άλλους ειδικούς:

Το ερωτηματολόγιο ολοκληρώθηκε.
Σας ευχαριστούμε για τη συνεργασία!
ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΚΕ.Δ.Δ.Υ.
Συνθήκες παραπομπής:
·

Επείγον

·

Αλλαγή σχολικού πλαισίου

·

Άλλο: _____________________________________________________________

ΚΕ.Δ.Δ.Υ. ΚΥΚΛΑΔΩΝ

Σελίδα 2 από 4