Bulletin adhesion MoDem 2014 (PDF)

Bulletin d’adhésion
ou de réadhésion 2014
N°Adhérent Mouvement Démocrate (facultatif) :

Melle, Mme, M. - Nom :

Prénom :

Adresse :
Code postal :

Ville :

Chef lieu de canton :
N° de circonscription législative :
Tél. • Portable :
• E-mail

(bien lisible)

• Domicile :
:

• Autre :
@

❐ J’accepte que mon email soit transmis à mon mouvement départemental

Mandat(s) électif(s) :
Date de naissance :

Le montant de votre cotisation est libre à partir de 20€.
En cas de situation financière difficile vous fixez vous-même votre cotisation à partir de 5€.

❐ J’adhère ou
❐ Je renouvelle mon adhésion au Mouvement Démocrate,

je joins un chèque de ……....….. €

❐ Je fais un don au Mouvement Démocrate National,

je joins un chèque de ……....….. €

❐ Je fais un don à mon Mouvement Départemental (......),

je joins un chèque de … …....….. €

Merci d’établir vos chèques à l'ordre de : ANF-MD
Votre cotisation et vos dons donnent droit à une déduction fiscale de 66% de votre versement.
Par exemple, si vous donnez 100€, vous ne paierez en réalité que 34€.
Vous pouvez renouveler votre adhésion ou faire un don au Mouvement Démocrate en ligne par carte bancaire
(paiement sécurisé) sur www.mouvementdemocrate.fr
Date et signature obligatoires :

A retourner au siège national :
Mouvement Démocrate - Service des adhésions
133 bis, rue de l’Université 75007 Paris
Contact : 01 53 59 20 64

www.mouvementdemocrate.fr

Suite au verso

1

PROFESSION (case à cocher)
PrOfEssiOns aGricOlEs
❐ 01 - agriculteur - propriétaire
exploitant
❐ 02 - salarié agricole
❐ 03 - marin (patron)
❐ 04 - marin (salarié)
PrOfEssiOns indUstriEllEs
❐ 05 - industriel chef d’entreprise
❐ 06 - administrateur de société
❐ 07 - agent d’affaires
❐ 08 - agent immobilier
❐ 09 - commerçant
❐ 10 - artisan
❐ 11 - entrepreneur en bâtiment
❐ 12 - propriétaire
salariés dU PriVé
❐ 13 - ingénieur
❐ 14 - agent technique
et technicien
❐ 15 - contremaître
❐ 16 - représentant de commerce
❐ 17 - agent d’assurance
❐ 18 - cadre supérieur

❐
❐
❐
❐
❐

19 - autre cadre
20 - employé
21 - ouvrier
22 - assistante sociale
23 - salarié du secteur médical

PrOfEssiOns libéralEs
❐ 24 - médecin
❐ 25 - chirurgien
❐ 26 - dentiste
❐ 27 - vétérinaire
❐ 28 - pharmacien
❐ 29 - avocat
❐ 30 - notaire
❐ 31 - huissier
❐ 32 - conseiller juridique
❐ 33 - agent général d’assurance
❐ 34 - expert comptable
❐ 35 - ingénieur conseil
❐ 36 - architecte
❐ 37 - journaliste et autres
medias
❐ 38 - homme de lettres et artiste
❐ 39 - autre profession libérale
………………………………………

PrOfEssiOns
dE l’EnsEiGnEmEnt
❐ 40 - étudiant en ……………....
………………………………………
❐ 41 - professeur de faculté
❐ 42 - professeur du secondaire
et technique
❐ 43 - enseignant
1er degré–directeur d’école
❐ 44 - profession rattachée
à l’enseignement
fOnctiOnnairEs
(moins les enseignants)
❐ 45 - magistrat
❐ 46 - grand corps de l’Etat
❐ 47 - fonctionnaire catégorie A
❐ 48 - fonctionnaire catégorie B
❐ 49 - fonctionnaire catégorie C
……………………………………..

diVErs
❐ 54 - permanent politique
❐ 55 - ministre du culte
❐ 56 - autre profession
❐ 57 - sans profession déclarée
……………………………………
rEtraités
❐ 58 - retraité agricole
❐ 59 - retraité artisan,
commerçant
et chef d’entreprise
❐ 60 - retraité de profession
libérale
❐ 61 - retraité salarié privé
❐ 62 - retraité de l’enseignement
❐ 63 - retraité de la fonction
publique
❐ 64 - retraité des entreprises
publiques
❐ 65 - autre retraité

EntrEPrisEs PUbliqUEs
❐ 50 - cadre supérieur
❐ 51 - cadre
❐ 52 - employé
❐ 53 - agent

………………………………………

❐ - Immigration Intégration
❐ - Institutions collectivités locales
❐ - Justice Sécurité
❐ - Logement Cadre de Vie

❐ - Politique Etrangère
❐ - Recherche Technologie
❐ - Santé Protection Sociale
❐ - Social Emploi

CENTRES D’INTÉRET
❐ - Agriculture
❐ - Culture
❐ - Défense
❐ - Durabilité Energie

❐ - Economie Finances
❐ - Education
❐ - Emploi Travail Formation
❐ - Environnement

VOTRE ENGAGEMENT
Je suis prêt à
❐ être le relais local d’une campagne nationale du Mouvement Démocrate
❐ dans mon canton
❐ dans ma ville
❐ dans mon quartier
❐ dans mes réseaux personnels
❐ appeler un fichier téléphonique
❐ faire du porte à porte
❐ organiser chez moi une réunion de voisinage
❐ être actif sur Internet
❐ apporter une expertise technique ou professionnelle :
❐
❐
❐
❐
❐

parrainer ou recruter de nouveaux sympathisants
recevoir et diffuser des documents de campagne
collecter des dons
faire un don ponctuel
participer à la tenue d’un bureau de vote

POUrriEz-VOUs EnVOyEr dE ma Part UnE dOcUmEntatiOn
sUr lE mOUVEmEnt démOcratE à :

« Nous vous remercions

Mme ou M. :

de votre fidélité à notre mouvement.

Adresse :

Jean-Jacques JEGOU
Trésorier du Mouvement Démocrate

Code postal :
Ville :

»