WNIOSEK O NADANIE LOGINU marek (PDF)

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez biuro powiatowe
Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
/pieczęć/

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Symbol formularza: W-10/101

WNIOSEK O NADANIE LOGINU I KODU DOSTĘPU
DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA
....................................................
………………………………...…………………………………

............................................................................
Numer dokumentu

I. CEL ZŁOŻENIA1)

X

Znak sprawy

Data przyjęcia i podpis

nadanie loginu i kodu dostępu do systemu
teleinformatycznego ARiMR

odblokowanie dostępu do systemu
teleinformatycznego ARiMR

II. DANE WNIOSKODAWCY
01. Numer identyfikacyjny 2) - jeśli został nadany

0

6

2 1 8 7 4 1 2

02. Nazwisko / Nazwa pełna

05. E-mail wnioskodawcy – o ile wnioskodawca posiada

marekkretowicz@o2.pl

KRETOWICZ

8 7 0 4 2 4 1 5 1 9 1
03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona

04. Drugie imię / Nazwa organu założycielskiego jednostki
organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej

06. PESEL wnioskodawcy – dotyczy wyłącznie osób fizycznych

P L

AW V9 6 4 8 1 1

07. Kod kraju pochodzenia 3)

MAREK

08. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 3)

09. REGON - jeśli został nadany

III. SPOSÓB DORĘCZENIA LOGINU I KODU DOSTĘPU DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO ARiMR 1)
Proszę przesłać na adres korespondencyjny wskazany we
wniosku o wpis do ewidencji producentów

Odbiorę osobiście w siedzibie Biura Powiatowego
Proszę przesłać na adres korespondencyjny
4)
podany w sekcji IV

przesłać w formie elektronicznej na adres podany
X Proszę
w sekcji II, pkt. 05

IV. ADRES DO KORESPONDENCJI 4)
10. Województwo

13. Kod pocztowy

16

11. Powiat

Podlaskie
14. Poczta

150

17. Nr domu

Suchowola

18. Nr lokalu

15. Miejscowość

Suchowola

16. Ulica

Dubasiewskie Kolonie

19. Telefon stacjonarny / komórkowy

10

12. Gmina

Sokólski
20. Faks

518 132 282

V. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
21. Data i podpis wnioskodawcy

..................................................................................................................................................
czytelny podpis

UWAGA! Pola na szarym tle wypełnia ARiMR
1)
2)

3)
4)

Właściwe zaznaczyć znakiem X.
Numer nadany w trybie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 roku o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 86). W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada nadanego numeru identyfikacyjnego, dołącza do wniosku kopię
wniosku o wpis do ewidencji producentów.
Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada obywatelstwa polskiego.
Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada numeru identyfikacyjnego, nadawanego zgodnie z ustawą o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji
gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z KONTA
W SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM ARIMR
1.

Otrzymując login i hasło dostępu do systemu teleinformatycznego ARiMR wnioskodawca nabywa
możliwość składania wniosków za pomocą formularzy dostępnych na stronie internetowej Agencji
Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (www.arimr.gov.pl)

2.

Wnioskodawca zobowiązany jest do nie ujawniania osobom trzecim danych służących do jego
identyfikacji, w szczególności loginu i kodu dostępu, o których mowa w pkt 1.

3.

W przypadku wnioskowania o nadanie loginu i kodu dostępu przez osobę prawną lub jednostkę
organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej (j.o.n.o.p.), login zostaje nadany (założony)
reprezentantowi ustanowionemu w Ewidencji Producentów, wskazanemu w momencie ubiegania się
o przyznanie numeru producenta przez osobę prawną lub j.o.n.o.p.

4.

Login i kod dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji mogą być używane przez wnioskodawcę,
któremu zostały one nadane, lub przez pełnomocnika wnioskodawcy, jeżeli został ustanowiony,
lub przez reprezentanta osoby prawnej lub j.o.n.o.p.

5.

Wnioskodawca ponosi pełną odpowiedzialność za wszystkie operacje wykonane przy użyciu jego loginu
i kodu dostępu

6.

ARiMR nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikłe z ujawnienia osobom trzecim danych służących
do identyfikacji wnioskodawcy w systemie teleinformatycznym ARiMR

7.

W przypadku trzykrotnego podania podczas logowania błędnego kodu dostępu do systemu
teleinformatycznego Agencji, Agencja zablokuje dostęp do tego systemu

8.

W przypadku utraty loginu lub kodu dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji, wnioskodawca
jest obowiązany niezwłocznie poinformować o tym fakcie kierownika biura powiatowego Agencji, w celu
zablokowania dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji

9.

Odblokowanie dostępu do systemu teleinformatycznego ARiMR następuje po ponownym złożeniu
Wniosku o nadanie loginu i kodu dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji

10. ARiMR ma prawo zablokowania wnioskodawcy dostępu do jego konta w systemie teleinformatycznym
ARiMR w przypadku stwierdzenia, że wnioskodawca korzysta z konta w sposób wskazujący na próby
łamania zabezpieczeń lub próby dostępu do danych innych niż związane z wnioskodawcą
11. ARiMR nie ponosi odpowiedzialności za brak możliwości korzystania przez wnioskodawcę
z konta w systemie teleinformatycznym ARiMR wynikającej z przyczyn niezależnych od ARiMR lub
innych przyczyn technicznych związanych z funkcjonowaniem systemu teleinformatycznego ARiMR
12. Wszystkie zapytania oraz nieprawidłowości występujące przy korzystaniu z konta wnioskodawca
powinien zgłaszać telefonicznie lub pocztą elektroniczną do prowadzonego przez ARiMR działu pomocy
technicznej, zgodnie z zasadami podanymi na stronie www.arimr.gov.pl
13. ARiMR zastrzega sobie prawo obsługi zgłoszeń serwisowych w sposób określony na stronie
www.arimr.gov.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101,
poz. 926, ze zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że:
a. zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji
i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.),
b. przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałem/-am się i akceptuję warunki Regulaminu korzystania z konta
w systemie teleinformatycznym ARiMR.

Dubasiewskie Kolonie 06-02-2015 Marek Kretowicz

miejscowość i data, imię i nazwisko wnioskodawcy

podpis wnioskodawcy