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Anamnesebogen für die Ernährungstherapie
Name:.........................................
PLZ:.....................
Vorname:.............................
Ort:........................................
Str.:................................................................
Fax:..........................................
Geb.:...........................
Tel:...........................................
Beruf:.....................................................
E- Mail:............................................................................
Zielsetzungen (Entsperechend ankreuzen.)
O Ernährungsumstellung
O Gewichtsreduzierung
O Gewichtszunahme
O Beseitigung von Essstörungen
O Verbesserung der Diabetes
O Stoffwechselaktivierung
O Allergietherapie
O Entgiftung und Entschlackung
O Darmsanierung
O Schmerzlinderung
O Wohlbefinden
O mehr Leistung
O Verbesserung Herz- Kreislauf System
Lebensstil
Berufliche Tätigkeit
O überwiegend sitzende Tätigkeit
O überwiegend stehende Tätigkeit
O körperlich anstrengende Tätigkeit
O geistig anstrengende Tätigkeit
Stresshäufigkeit
O öfters gestresst
O manchmal gestresst
O selten gestresst
O nie gestresst
Sind Sie zum ersten Mal bei einem Ernährungstherapeuten?
.......................................................
Was erwarten Sie von der Beratung/ Therapie?..................................................................................
Machen Sie zurzeit eine Diät?
O Nein
O Ja, welche:.............................................

Betreiben Sie Sport?
Wenn ja welchen:.............................................. Seit wann:...................... Wie oft:........................
Wie groß ist die Anstrengung dabei 1- 10 ( 1 leicht – 10 sehr schwer): …..........................
Mein aktuelles Fitnessniveau empfinde ich als:
O ausgezeichnet
O gut
O mittel
O schlecht
O sehr schlecht
Gesundheitliche Voraussetzungen
Haben Sie Beschwerden, Erkrankungen, oder akute Verletzungen?
O Im Bereich der Muskeln, Knochen, Sehnen, Gelenke, Bänder?
O Im Bereich der inneren Organe oder des allgemeinen Stoffwechsels?
O Hauterkrankungen
Genaue Beschreibung:..................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Leiden Sie öfter an (Bitte unterstreichen oder ergänzen)
Konzentrationsmangel, Ohnmacht, Reizbarkeit, Alpträume, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen,
Migräne,
Heißhungeranfälle, Vergesslichkeit, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, kalter Schweiß, Müdigkeit,
Schwindelgefühle, Abgespanntheit, Schweißausbrüche, Unkoordiniertheit, Unausgeglichenheit,
Verwirrtheit, Angstgefühle, Allergien, Herzklopfen, Panikanfälle
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nehmen Sie Medikamente ein?
O ja
O nein
Wenn ja, welche?.........................................................................................................................
Ist eine Rücksprache mit dem Arzt erforderlich? O ja O nein
Sind Sie momentan in Ärztlicher Behandlung? O ja O nein
Trinken Sie regelmäßig Alkohol O ja O nein
Rauchen Sie? O ja O nein
Haben Sie Krampfadern? O ja O nein
Haben Sie einen regelmäßigen normalen Stuhlgang O ja O nein
Leiden Sie unter ständigen Blähungen O ja O nein
Haben Sie einen erhöhten Cholesterinspiegel O ja O nein
Leiden Sie unter Diabetes O ja O nein
Leiden Sie an Allergien O ja O nein
Wenn Ja welche Allergien? ........................................................................................................
....................................................................................................................................................
Blutdruck gemessen am:...................Wert:........./...........mmHg
Körperfettanteil:................% Körpergewicht:.....................Kg
Alter:...........................Jahre Geschlecht:................................
Body-Mass-Index (BMI):............ Ruheherzfrequenz:...............
Größe :.................

Ernährungsprotokollierung
1. Allgemeine Richtlinien:
- Notieren Sie alle Speisen und Getränke, die Sie konsumieren.
- Protokollieren Sie alles zum Zeitpunkt des Verzehrs und nicht später!
- Schreiben Sie alle Mahlzeiten, Zwischenmahlzeiten, Süßigkeiten, Getränke
usw. auf. Notieren Sie auch alle Soßen, Füllungen oder Extras, wie z.B.
Schokofüllung, Bratensaft usw.
- Wenn Sie Mahlzeiten auslassen, dann kennzeichnen Sie diese.
2. Beschreibung von Nahrungsmitteln und Getränken:
- Beschreiben Sie die Speisenzubereitung, z.B. gegrillt, gekocht, gedünstet
usw.
- Beschreiben Sie die Art des verzehrten Nahrungsmittels so genau wie
möglich.
- Schreiben Sie den Markennamen des Produkts dazu, z.B. Iglo, Knorr.
- Beschreiben Sie Kekse, Kuchen oder Schnitten, z.B. Biskotten, Butterkeks,
Waffel mit Schokoladenfüllung, Krapfen, Obstbiskuit.
- Benennen Sie Käse (z.B. Edamer 35 % F.i.Tr.), Fisch (z.B.
Fischstäbchen), Wurst (z.B. 50 g Bergsteiger) und Fleisch (z.B.
Schweinsschnitzel mager).
- Für viele Nahrungsmittel, wie z.B. Öl, Zucker, Butter, Honig, Milch (für den
Kaffee), Marmelade etc. sind entsprechende Angaben in Haushaltsmassen
ausreichend. Geben Sie die Zahl der Teelöffel (TL) oder Esslöffel (EL) an
und beschreiben Sie, ob diese halbvoll, gestrichen oder gehäuft waren.
- Alle übrigen festen Nahrungsmittel, wie z.B. Brot, Fleisch, Teigwaren,
Kartoffeln, Obst usw. geben Sie in Gramm an (z.B. 60 g Vollkornbrot, 100
g gekochte Teigwaren, 100 g Putenschnitzel).
- Ist das Abwiegen nicht möglich (z.B. im Restaurant), dann schätzen Sie
das Gewicht so gut wie möglich oder suchen Sie Vergleichsgrößen, um die
Portionsgröße zu beschreiben (z.B. handtellergroßes Wiener Schnitzel,
hühnereigroße Kartoffel gekocht, tennisballgroßer Knödel,
- usw.). Bei allen verpackten Lebensmitteln steht das Gewicht auf der
Packung, sodass die verzehrte Menge genau angegeben werden kann.
3. Am Ende des Tages vermerken Sie welche Art von Bewegung Sie gemacht haben
und wie lange Sie diese durchführten (z.B. 1 Stunde spazieren, 1⁄2 Stunde Rad
gefahren). 4. Führen Sie das Ernährungsprotokoll jeden Tag, mindestens 1 bis 2
Wochen lang.

Ernährungsprotokoll:
Tag1
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung

Ernährungsprotokoll:
Tag2
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung

Ernährungsprotokoll:
Tag3
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung

Ernährungsprotokoll:
Tag4
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung

Ernährungsprotokoll:
Tag5
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung

Ernährungsprotokoll:
Tag6
Tag:

Mahlzeit:

Datum:

Wann

Speisen

Getränke

Frühstück

Zwischenmahl

Mittag

Zwischenmahl

Abendessen

Spätmahl

Nachtmahl

Tätigkeiten + Sport/h:.....................................................................

Wo

Bemerkung


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